Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| Рубрики и разделы
|| Обзоры и лекции
|| Новости и объявления
|| Шкалы тяжести
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ


сокращения терминов

сокращения названий микроорганизмов

введение

методология

эпидемиология

определение

классификация

основы патогенеза

факторы риска нп

диагностика

клиническая диагностика

микробиологическая диагностика

этиология

чувствительность к антибиотикам основных возбудителей нп

общие подходы к ведению пациентов с нп

антибактериальная терапия нп

профилактика нп

типичные ошибки ведения пациентов с нп

список литературы


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике

XIII. ПРОФИЛАКТИКА НП


  Принимая во внимание факторы риска и патогенез НП, очевидно, что профилактика должна включать в себя комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, снижающих вероятность контаминации и инфицирования, усиливающих антиинфекционную защиту самого пациента.

  При этом относительно простые подходы и манипуляции способны существенно уменьшить риск развития НП.

  Некоторые основные мероприятия, направленные на предупреждение модифицируемых факторов риска с целью профилактики возникновения НП, имеющие наиболее высокую степень обоснованности, приведены ниже [3, 44].


1. Общие рекомендации

• Строгое выполнение мероприятий по инфекционному контролю, обучение персонала и соблюдение правил дезинфекции рук с использованием спиртосодержащих антисептиков для уменьшения риска перекрестного инфицирования.

• Эпидемиологический надзор за инфекциями в ОРИТ для выявления и оценки распространенности полирезистентных возбудителей, а также своевременное и регулярное информирование клиницистов о полученных данных. Для контроля распространённости НП следует ориентироваться на стандартизованные показатели и рассчитывать её на 100 койко-дней или на 1000 дней ИВЛ.

• Обеспечение адекватного количества персонала в ОРИТ для повышения качества инфекционного контроля, снижения риска развития нозокомиальных инфекций и уменьшения продолжительности госпитализации.

• Приподнятое положение (30-45о) головного конца кровати пациента, особенно при проведении энтерального питания [42, 43].

• Энтеральное питание является более предпочтительным, чем парентеральное, так как позволяет уменьшить риск развития осложнений, связанных с центральным венозным катетером, и предупредить атрофию слизистой оболочки кишечника, которая может повышать риск инфекции.

• Тщательное наблюдение, ограниченное использование и своевременное удаление всех инвазивных устройств.

• Эффективная программа контроля за применением АМП, основанная на локальных микробиологических и эпидемиологических данных, направленная на уменьшение селективного давления и снижение риска колонизации и инфекции полирезистентными микроорганизмами.


2. Рекомендации по проведению интубации и ИВЛ

• Исключение случаев необоснованной интубации.

• Неинвазивная вентиляция с положительным давлением с использованием лицевой маски или шлема может с успехом использоваться у некоторых пациентов с ХОБЛ и застойной сердечной недостаточностью.

• Оротрахеальная интубация является более предпочтительной, чем назотрахеальная, с точки зрения предупреждения нозокомиального синусита и снижения риска возникновения ВАП (хотя прямая связь пока не доказана).

• Давление в манжете интубационной трубки должно быть выше 20 см вод.ст.

• При проведении ИВЛ контролируемый объем не должен превышать 6 мл/кг, что позволяет уменьшить повреждение легких, особенно у пациентов с ОРДС.

• Уменьшение длительности интубации и механической вентиляции, используя протоколы по оптимизации использования седативных средств и быстрому отказу от ИВЛ.

• Постоянная аспирация секрета из подсвязочного пространства.


3. Рекомендации по оборудованию для респираторной терапии

• Надлежащая дезинфекция и стерилизация оборудования для проведения респираторной терапии и бронхоскопов для уменьшения перекрестного инфицирования.

• Удаление контаминированного конденсата из дыхательного контура.

• Использование пассивных увлажнителей для снижения колонизации дыхательного контура. Замена дыхательных контуров не рекомендуется.


4. Применение АМП и других лекарственных препаратов

• Профилактика НП путем перорального назначения неабсорбируемых АМП, а также их комбинации с системным введением (селективная деконтаминация кишечника – СДК) должна использоваться только у некоторых категорий пациентов (например, с травмой), и не рекомендуется для рутинного использования.

• Профилактическое назначение цефуроксима во время интубации может использоваться для предупреждения развития НП в ОРИТ у пациентов с закрытой травмой головы.

• Применение хлоргексидина для уменьшения степени орофарингеальной колонизации.

• Рациональное назначение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, миорелаксантов, антацидов значимо сокращает частоту развития НП, за счёт ограничения процесса транслокации микрофлоры в дыхательные пути.

• При наличии показаний для профилактики стрессового кровотечения рекомендуется назначение Н2-блокаторов (препараты выбора) или сукральфата.


5. Смешанные факторы риска

• Переливания эритромассы и других аллогенных препаратов крови должны проводиться ограниченно, при наличии строгих показаний.

• У пациентов ОРИТ рекомендуется проведение интенсивной инсулинотерапии, направленной на поддержание уровней глюкозы сыворотки крови в пределах от 80 (4,44) до 110 (6,11) мг/дл, для снижения длительности ИВЛ, госпитализации, частоты заболеваемости и летальности.


  При обучении персонала правилам ухода за пациентами с нарушенным сознанием и бульбарными расстройствами, получающими респираторную поддержку, небулайзерную терапию, энтеральное питание, обязательно должны рассматриваться такие важные практические моменты профилактики НП, как необходимость соблюдения угла наклона головного конца кровати, периодического контроля положения желудочного зонда, перистальтики и усвоения вводимой смеси, давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки, обработки кожного покрова.

  Предупреждению переноса бактерий персоналом способствует правильная организация обработки рук: использование жидкого мыла, антисептиков и одноразовых салфеток. Рекомендуется мытьё рук перед надеванием и после снятия чистых перчаток с их сменой у каждого пациента, что позволяет предотвратить перекрёстную контаминацию. Необходимо выявление и санация носительства MRSA среди персонала лечебных учреждений, например, с помощью мупироцина.

  Весьма действенной мерой является изоляция пациентов с инфекционными заболеваниями и организация помощи в ОРИТ по принципу «один пациент – одна сестра». Такая тактика особенно оправдана при инфекциях, вызванных полирезистентными бактериями (например, MRSA).

  Проведение респираторной терапии или ИВЛ должно предусматривать неукоснительное соблюдение принципов асептики и антисептики медицинским персоналом, а именно: использование одноразовых стерильных расходных материалов, контактирующих с дыхательными путями пациента; ежедневная стерилизация небулайзеров; смена увлажнителей при контаминации; своевременное удаление конденсата из дыхательного контура; использование стерильных растворов для небулайзерной терапии, увлажнения воздуха и пр.; стерилизация многоразовых дыхательных контуров перед их использованием у нового пациента (частая замена контура у одного пациента не рекомендуется); тщательная аспирация секрета из надманжеточного пространства с промыванием катетеров только стерильными растворами; смена ёмкости для сбора аспирата перед использованием у другого пациента.

  Системное назначение АМП с целью профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет аргументированных доказательств эффективности.

  Назначение цефалоспоринов I-III поколения, снижая риск ранней НП, одновременно служит фактором, способствующим развитию поздней НП, вызываемой неферментирующими грам(-) бактериями и MRSA. Рекомендации экспертов по обязательному назначению антибиотиков с целью профилактики ВАП у больных без исходного инфекционного процесса бактериальной природы отсутствуют. В основу принятия индивидуального решения должны быть положены характер основной и сопутствующей патологии, прогнозируемая длительность ИВЛ и наличие риска аспирации на догоспитальном этапе при нарушениях сознания.

  Сочетание системного назначения АМП с СДК сопровождается статистически значимым снижением числа инфекций нижних отделов дыхательных путей и летальности в общей популяции пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ (категория доказательности I).

  Классическая схема СДК ЖКТ основана на сочетании энтерального (через зонд) назначения неабсорбируемых антибиотиков (аминогликозиды и полимиксин) с амфотерицином В, обработки ротоглотки 2% пастой, содержащей эти препараты и парентеральном введении антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения или ципрофлоксацин). Главная роль СДК – предотвращение избыточной колонизации ротоглотки и кишечника грамотрицательными аэробами и, следовательно, профилактика первичного и вторичного эндогенного инфицирования.

  Влияние СДК на снижение летальности в группе больных терапевтического профиля не доказано. Возможно, отсутствие снижения летальности у соматических пациентов было связано со значительно меньшей обратимостью основного патологического процесса (острые нарушения мозгового кровообращения, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, острая печёночная недостаточность и др.), а также выведением из анализа некоторых категорий хирургических больных, в том числе с высоким риском развития осложнений (операции на пищеводе и сердце, трансплантация печени).

  В целом, проведение СДК можно рекомендовать отдельным категориям хирургических больных с высоким риском развития ВАП, но потенциально обратимым основным патологическим процессом (например, с политравмой, изолированной черепно-мозговой травмой, абдоминальным сепсисом). Применение СДК в качестве обязательного стандарта профилактики не оправдано как с экономической точки зрения, так и с позиций экологических последствий для данного ОРИТ.

  Риск развития НП может быть снижен посредством проведения деконтаминации ротоглотки с использованием антисептиков (в частности, геля, содержащего 2% хлоргексидина). Введение этого препарата в буккальное пространство пациентам четыре раза в сутки в течение всего периода проведения ИВЛ приводило к снижению степени ежедневного риска развития ВАП (в сравнении с плацебо) до 65% (категория доказательности II). Следует отметить, что применение комбинированного геля, содержащего 2% хлоргексидина и 2% колистина, хотя и приводило к повышению эффективности деконтаминации ротоглотки, особенно в отношении уменьшения степени обсемененности грамотрицательными бактериями, однако не улучшало результаты профилактики ВАП [45].

XIV. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НП



Ошибки, допускаемые при ведении пациентов с НП, можно условно разделить на две группы: ошибки диагностики и терапии (табл. 12 и 13).

Таблица 12.

Наиболее распространённые диагностические ошибки

Характер ошибки Комментарий
Неправильная интерпретация очагово-инфильтративных изменений в лёгких на рентгенограмме Возможными неинфекционными причинами являются: новообразования, тромбоэмболия лёгочной артерии и инфаркт лёгкого, застойная сердечная недостаточность, ОРДС, ателектаз, лекарственная пневмопатия.

Главным определяющим моментом служит оценка динамики клинико-лабораторных признаков, общего состояния пациента и микробиологическая диагностика.

Для объективизации оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных у пациентов с подозрением на ВАП целесообразно использовать шкалу CPIS (см. табл. 3).
Неверная оценка результатов микробиологического исследования 1) Отсутствие микроскопической оценки качества мокроты

2) Неправильная интерпретация результатов микробиологического исследования крови

3) Диагностическая значимость выделенных микроорганизмов определятся их концентрацией и способом забора материала (ЭТА - ? 106 КОЕ/мл; БАЛ - > 104 КОЕ/мл; ЗЩ - ? 103 КОЕ/мл)
Технические ошибки Введение катетера или ЗЩ в интактные отделы лёгких искажает истинную микробиологическую картину



Таблица 13.

Ошибки АБТ НП

Характер ошибки Комментарий
По выбору схемы АМП
Назначение препаратов для эрадикации диагностически незначимых микроорганизмов S. viridans, Enterococcus spp., S. epidemidis не являются возбудителями НП. Грибы рода Candida не являются этиологическим агентом НП у пациентов без наличия иммунодефицита.
Назначение препаратов с антианаэробной активностью Роль анаэробов в развитии НП остаётся неясной
Назначение гентамицина, карбенициллина, цефалоспоринов I поколения Активность гентамицина, карбенициллина, цефалоспоринов I поколения в отношении возбудителей НП в России является крайне низкой
Использование монотерапии ципрофлоксацином или цефалоспоринов I-III поколения без антисинегнойной активности для стартовой эмпирической терапии ВАП у пациентов ОРИТ Высокий уровень устойчивости наиболее вероятных возбудителей НП к указанным препаратам (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., K.pneumoniae)
Назначение цефалоспоринов I-IV поколений для терапии НП, вызванной K.pneumoniae (БЛРС+), по недостоверным результатам определения чувствительности Снижение чувствительности выделенного штамма K.pneumoniae хотя бы к одному цефалоспорину III поколения позволяет заподозрить продукцию БЛРС
По режиму дозирования
Назначение ципрофлоксацина в низких дозах Из-за роста резистентности возбудителей НП ципрофлоксацин должен назначаться в дозах не менее 800-1200 мг/сутки внутривенно капельно.
Низкие дозы антибиотиков при терапии НП, вызванной P.aeruginosa В связи с высоким значением МПК для большинства АМП и риском селекции резистентности рекомендуются следующий режим дозирования:
  - цефоперазон 4 г х 3 раза в сутки или 3 г х 4 раза в сутки
  - цефтазидим 2 г 3 раза в сутки;
  - имипенем 0,5 г 4 раза в сутки;
  - меропенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки;
  - цефепим 2 г 2 раза в сутки;
  - ципрофлоксацин 400 мг 3 раза в сутки или 600 мг 2 раза в сутки
  - левофлоксацин 500-750 мг 1 раз в сутки
По длительности терапии
Неоправданно частая смена АМП в процессе лечения Показаниями для смены АМП служат:
  - отсутствие клинической эффективности в течение 72 ч и персистенция возбудителя
  - развитие серьёзных нежелательных явлений
  - появление возбудителя НП, резистентного к используемому препарату
Продолжение использования АМП до нормализации температуры тела, числа лейкоцитов в периферической крови Разрешение отдельных клинико-лабораторных (субфебрилитет, отделение гнойной мокроты, палочкоядерный сдвиг менее 10) или рентгенологических изменений не совпадает по времени с эрадикацией возбудителя и не является показанием для продолжения АБТ.

Основной критерий отмены – обратное развитие комплекса клинической симптоматики, включая регресс дыхательной недостаточности.



  Преодоление проблем, связанных с диагностикой НП, возможно путем улучшения междисциплинарного взаимодействия. Лечащий врач является центральной фигурой, принимающей решения на основании интеграции всей информации о пациенте, касающейся основного заболевания, тяжести и динамики гомеостатических расстройств, факторов риска развития инфекционных осложнений, ответа на терапию.

  Важнейшей составляющей такой «информационной системы» служит набор данных о распространённости нозокомиальных инфекций, их этиологической структуре, уровне и профилях резистентности возбудителей.



 





Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ( оглавление )
<<   Часть 8: Антибактериальная терапия НП
Часть 10: Список литературы.   >>