Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| Рубрики и разделы
|| Обзоры и лекции
|| Новости и объявления
|| Шкалы тяжести
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ


сокращения терминов

сокращения названий микроорганизмов

введение

методология

эпидемиология

определение

классификация

основы патогенеза

факторы риска нп

диагностика

клиническая диагностика

микробиологическая диагностика

этиология

чувствительность к антибиотикам основных возбудителей нп

общие подходы к ведению пациентов с нп

антибактериальная терапия нп

профилактика нп

типичные ошибки ведения пациентов с нп

список литературы


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике

XII. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НП


  Исследования, выполненные в последние годы, позволили определить два важнейших правила, которые следует соблюдать при лечении пациентов с НП:

  1) обеспечение адекватной АБТ;

  2) сокращение нерационального и избыточного применения АМП у данной категории пациентов [30].

  Для выполнения первого из указанных правил необходимо своевременное выявление пациентов с НП и незамедлительное назначение им эмпирической АБТ, которая предположительно должна быть эффективной в данной клинической ситуации на основании сведений о наиболее вероятных возбудителях инфекции и локальных данных о профиле их резистентности к АМП.

  На сегодняшний день является несомненным, что ключевым моментом, во многом определяющим исход лечения пациента с НП, является незамедлительное назначение эффективной эмпирической АБТ. Результаты многочисленных клинических исследований достоверно свидетельствуют, что при неадекватном выборе стартового режима АБТ, его изменения в процессе лечения уже не могут благоприятно повлиять на показатели летальности у пациентов с НП [24, 25, 26, 27].

  Для реализации второго правила АБТ в последние годы был предложен целый ряд различных подходов, таких как: улучшение качества диагностики НП и отказ от проведения АБТ при сомнительном диагнозе НП; административные ограничения на назначения антибиотиков (позволяет уменьшить неоправданно частое применение некоторых высокоэффективных препаратов); тактика де-эскалации (смена режима АБТ широкого спектра на более узкий); а также сокращение общей длительности курса АБТ на основании регулярного контроля за состоянием пациента и результатов микробиологического исследования [28].


Краткая характеристика препаратов для лечения НП

Бета-лактамы

Пенициллины
  Из пенициллинов в настоящее время на российском рынке нет препаратов, обладающих достаточной активностью против основных возбудителей НП. Антистафилококковые пенициллины (например, оксациллин) обладают клинически значимой активностью только в отношении Staphylococcus spp., однако во многих ОРИТ отмечается высокая частота выделения MRSA, резистентным ко всем ?-лактамам и ко многим другим классам АМП (полирезистентные стафилококки).


Ингибиторозащищённые пенициллины
  Из ингибиторозащищённых пенициллинов можно рекомендовать применение амоксициллина/клавуланата, ампициллина/сульбактама, тикарциллина/клавуланата и пиперациллина/тазобактама. Эти препараты активны как против пневмококков, так и против пенициллинорезистентных S. aureus. Кроме этого, они активны и против анаэробов, что следует учитывать в тех случаях, когда нельзя исключить аспирационный синдром.

  Несомненным достоинством ампициллина/сульбактама является его активность против Acinetobacter spp., что обусловлено антимикробной активностью сульбактама в отношении данного микроорганизма.

  Тикарциллин/клавуланат обладает высокой активностью в отношении P. aeruginosa, активен против S. maltophilia и некоторых штаммов B .cepacia.

  Пиперациллин/тазобактам, кроме высокой активности против P. aeruginosa, самый активный из препаратов этой группы в отношении Enterococcus spp.

Микробиологические ограничения
  Все ингибиторозащищённые пенициллины не действуют на MRSA, Legionella spp. и другие атипичные возбудители. Обладают активностью in vitro в отношении БЛРС-продуцирующих грам(-) бактерий, однако нет достоверных данных об их клинической эффективности.


Цефалоспорины
  Из цефалоспоринов при лечении НП используются только препараты III-IV поколений. Эти антибиотики с практической точки зрения целесообразно разделить на 2 подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия антисинегнойной активности. Цефотаксим и цефтриаксон такой активностью не обладают, в отличие от цефтазидима, цефоперазона и цефепима. По антисинегнойной активности последние можно расположить следующим образом: цефоперазон < цефтазидим = цефепим. К достоинствам последнего следует отнести его более высокую активность в отношении Staphylococcus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Morganella spp. и Serratia spp., по сравнению с цефалоспоринами III поколения, что следует принимать во внимание в стационарах с преобладанием этих возбудителей.

Микробиологические ограничения
  Не действуют на MRSA, на БЛРС-продуцирующие грам(-) бактерии. Наибольшей активностью in vitro в отношении БЛРС-продуцирующих микроорганизмов обладает цефепим, однако клиническое значение этого феномена остаётся неясным. Кроме того, цефалоспорины неактивны против Legionella spp. и других атипичных возбудителей.


Ингибиторозащищённые цефалоспорины
  Данная группа представлена только одним препаратом – цефоперазоном/сульбактамом, который имеет более широкий спектр активности, чем цефоперазон и другие цефалоспорины. In vitro он действует на многие БЛРС-продуцирующие микроорганизмы, анаэробы, Acinetobacter spp. (за счёт сульбактама).


Карбапенемы
  В России из препаратов данной группы при лечении НП используются имипенем и меропенем. С практической точки зрения, важнейшее значение имеет активность этих препаратов в отношении БЛРС-продуцирующих микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae. Кроме того, они активны в отношении Acinetobacter spp., P. aeruginosa и анаэробов. Их нельзя применять совместно с другими бета-лактамами, но можно комбинировать с фторхинолонами, амикацином, линезолидом.

  Новым препаратом этой группы является эртапенем, преимуществом которого является возможность однократного применения. С практической точки зрения следует помнить, что он не обладает клинически значимой активностью в отношении P. aeruginosa и Acinetobacter spp.

Микробиологические ограничения
  Не действуют на MRSA, Legionella spp. и другие атипичные возбудители.


Другие бета-лактамы
  Из других бета-лактамов может применяться азтреонам, обладающий активностью только против грам(-) бактерий, включая P. aeruginosa. Следует помнить, что как пенициллины и цефалоспорины, он разрушается БЛРС.


Аминогликозиды
  Из аминогликозидов наиболее важным препаратом является амикацин. Это связано с тем, что в России грам(-) бактерии в большинстве случаев обладают перекрёстной резистентностью к другим аминогликозидам (гентамицину, тобрамицину и нетилмицину).

  В последнее время значение аминогликозидов существенно снизилось не только из-за роста резистентности к ним, но также в результате появления данных, свидетельствующих о том, что применение препаратов этой группы не приводит к повышению эффективности терапии [31, 32]. Кроме того, аминогликозиды достаточно сложно дозировать (доза рассчитывается в мг/кг, с учетом должной массы тела, функции почек и пр.), требуется проведение терапевтического лекарственного мониторинга, который недоступен большинству лабораторий. С практической точки зрения следует помнить, что всю суточную дозу аминогликозидов можно вводить однократно внутривенно капельно.


Фторхинолоны
  Среди препаратов этой группы наиболее широкое распространение получили ципрофлоксацин и левофлоксацин, которые обладают хорошей активностью против грам(-) аэробных бактерий, P. aeruginosa, Staphylococcus spp. (за исключением MRSA), Legionella spp., причём левофлоксацин более активен, чем ципрофлоксацин, в отношении Staphylococcus spp., S. pneumoniae, Chlamydia spp., Chlamydophila spp. и Mycoplasma spp. Самым активным в отношении S. pneumoniae, Staphylococcus spp. среди фторхинолонов является моксифлоксацин, однако он не обладает клинически значимой активностью в отношении P. aeruginosa.


Макролиды
  Значение этих препаратов при лечении НП невелико: они могут использоваться только при доказанной «атипичной» этиологии в качестве одного из компонентов комбинированной терапии. Однако и эта сфера их применения сокращается в результате использования фторхинолонов в клинической практике, спектр активности которых включает как «типичных», так и «атипичных» возбудителей.


Ванкомицин
  Ванкомицин обладает доказанной эффективностью в отношении MRSA. Ванкомицинорезистентные S. aureus описаны только в США (3 штамма), однако в России у грам(+)бактерий резистентность не описана.


Оксазолидиноны
  Из препаратов нового класса оксазолидинонов в клинической практике в настоящее время используется линезолид, основное клиническое значение которого заключается в активности в отношении полирезистентных грам(+) микроорганизмов, включая MRSA и ванкомицинорезистентные Enterococcus spp. (VRE). Преимуществом этого препарата является наличие парентеральной и пероральной лекарственных форм, причём биодоступность последней составляет около 100%.


Препараты других групп
  Основное значение ко-тримоксазола заключается в его активности в отношении S. maltophilia, обладающей природной полирезистентностью, включая карбапенемы. Кроме этого, данный препарат иногда обладает активностью в отношении MRSA, но его назначение в случае инфекции, вызванной этим возбудителем, возможно только после подтверждения чувствительности in vitro.

  Значение полимиксина Б определяется его уникальной активностью в отношении полирезистентных P. aeruginosa и Acinetobacter spp. Однако проблемой его применения является спектр нежелательных реакций, а также отсутствие доказательных данных по клинической эффективности при НП. В настоящее время также идут работы по оптимизации режима дозирования и разработке критериев результатов определения чувствительности.


Комбинированная терапия
  До настоящего времени остаётся открытым вопрос о необходимости назначения комбинированной терапии при НП. С одной стороны, появление препаратов ультраширокого спектра действия (например, карбапенемов), обладающих активностью в отношении большинства возбудителей НП, а также данные об отсутствии повышения эффективности терапии при использовании комбинации АМП [29, 30], свидетельствуют в пользу монотерапии. С другой стороны, уменьшение риска развития резистентности, например, у штаммов P. aeruginosa и Acinetobacter spp. при проведении комбинированной АБТ, теоретическая возможность синергизма между некоторыми АМП (например, бета-лактамами и аминогликозидами), указывают на потенциальные преимущества использования комбинаций.

  Наиболее обоснованным представляется следующий подход к назначению АБТ в зависимости от сроков развития НП. При ранней НП, развившейся у пациентов без факторов риска, рекомендуется проведение монотерапии. При поздней НП или НП, развившейся у пациентов с факторами риска (находящихся в домах престарелых, отделениях гемодиализа), использование комбинации АМП является более оправданным, по крайней мере, до идентификации возбудителя и определения его чувствительности. При этом, например, при использовании аминогликозидов, их применение может быть прекращено через 5-7 дней у пациентов с клинической эффективностью лечения.

  Предлагаемые схемы эмпирической антибактериальной терапии представлены в табл. 8 и 9.

Таблица 8.

Эмпирическая АБТ ранней (<5 дней) НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска наличия ПРВ [2]

Предполагаемые возбудители Рекомендуемые препараты
• S. pneumoniae
• H. influenzae
• S. aureus
• Энтеробактерии
    - E. coli
    - K. pneumoniae
    - Enterobacter spp.
    - Proteus spp.
    - S. marcescens
Цефалоспорин без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим)

ИЛИ

Бета-лактам без антисинегнойной активности
(амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам)

ИЛИ

Левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин

ИЛИ

Карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем)


Таблица 9.

Эмпирическая АБТ поздней (>5 дней) НП любой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска наличия ПРВ [2]

Возможные возбудители Комбинации антибиотиков
• P. aeruginosa
• K. pneumoniae (БЛРС+) +
• Acinetobacter spp. +
• L. pneumophila +
Цефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим, цефоперазон)

ИЛИ

Карбапенем с антисинегнойной активностью (имипенем, меропенем)

ИЛИ

Бета-лактам с антисинегнойной активностью
(цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат)

ПЛЮС

Фторхинолон с антисинегнойной активностью
(ципрофлоксацин или левофлоксацин)

ИЛИ

Амикацин

ПЛЮС
Метициллинорезистентный S. aureus (MRSA) Линезолид или ванкомицин
(при наличии факторов риска MRSA)


+ При наличии БЛРС-продуцирующего штамма (например, K. pneumoniae) или подозрении на Acinetobacter spp., оптимальным выбором является карбапенем. При подозрении на L. pneumophila, в качестве одного из компонентов терапии предпочтение следует отдавать фторхинолону (а не аминогликозиду).


Пути введения
  Выбор пути введения определяется тяжестью состояния пациента, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов. Некоторые АМП хорошо проникают в легочную ткань, достигая высоких концентраций (например, фторхинолоны и линезолид), другие (например, ванкомицин) – плохо. Следует также помнить, что эффективность некоторых АМП (например, бета-лактамов) зависит от длительности поддержания их концентрации в очаге инфекции выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) в отношении возбудителя, что требует частого введения или назначения их в виде постоянной инфузии. Эффективность других АМП (например, фторхинолонов и аминогликозидов) зависит от их концентрации в очаге инфекции, т.е. назначение этих препаратов в высоких дозах приводит к повышению эффективности терапии. Кроме того, для аминогликозидов было показано, что при однократном введении их правильно рассчитанной суточной дозы (с учётом должной массы тела пациента и функции почек) повышается не только их эффективность, но и безопасность. Дозы препаратов, используемые для терапии НП, представлены в табл. 10.

Таблица 10.

Дозы внутривенных АМП для эмпирической АБТ НП (включая позднюю ВАП или при наличии факторов риска ПРВ) у взрослых пациентов с нормальной функцией почек и печени.

Цефалоспорины без антисинегнойной активности
Цефотаксим 1-2 г 3 раза в сутки
Цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки
Цефалоспорины с антисинегнойной активностью
Цефепим 2 г 2 раза в сутки
Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки
Цефоперазон 2-3 г 2-3 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем 0,5 г 4 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки
Эртапенем 1 г 1 раз в сутки
Ингибиторозащищённые b-лактамы
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки
Ампициллин/сульбактам 1,5 г 3-4 раза в сутки
Пиперациллин/тазобактам 2,25 - 4,5 г 3-4 раза в сутки
Тикарциллин/клавуланат 3,1 г 3-4 раза в сутки
Цефоперазон/сульбактам 2-4 г 2-3 раза в сутки
Другие b-лактамы
Азтреонам 1-2 г 3-4 раза в сутки
Аминогликозиды
Гентамицин 5 мг/кг в сутки*
Амикацин 15-20 мг/кг в сутки*
Фторхинолоны без антисинегнойной активности
Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки
Фторхинолоны с антисинегнойной активностью
Ципрофлоксацин 600 мг 2 раза в сутки или 400 мг 3 раза в сутки
Левофлоксацин 500-750 мг 1 раз в сутки
Препараты с активностью против MRSA
Ванкомицин 15 мг/кг 2 раза в сутки **
Линезолид 600 мг 2 раза в сутки


* Остаточные концентрации гентамицина и амикацина должны быть, соответственно, <1 мкг/мл и <4-5 мкг/мл

** Остаточные концентрации ванкомицина должны быть 15-20 мкг/мл



В начале лечения большинство пациентов с НП должны получать АМП внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клинической эффективностью терапии и без нарушения функции ЖКТ возможно пероральное назначение препаратов, обладающих хорошей биодоступностью (например, фторхинолонов и линезолида) – т.н. «ступенчатая» терапия.

  Перспективным подходом также является назначение бета-лактамов методом постоянной инфузии, что имеет определенные фармакокинетические, экономические и, возможно, клинические преимущества перед традиционным интермиттирующим введением.

  В последние годы также появляются данные об аэрозольном пути введения некоторых препаратов, в частности аминогликозидов и полимиксина Б. Несмотря на теоретические преимущества подобного подхода (более высокие концентрации в лёгочной ткани и пр.) и отдельные сообщения об эффективности в отношении полирезистентных P. aeruginosa (для полимиксина Б), требуется получение более достоверных доказательств для определения возможности широкого клинического применения данного пути введения.


Длительность терапии
  Традиционно рекомендуемая длительность терапии НП составляла 14-21 день. В то же время было показано, что при ВАП значительное клиническое улучшение наблюдалось в течение первых 6 дней терапии, а увеличение её длительности до 14 дней приводило к колонизации P. aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae [33].

  В исследовании, проведенном с использованием оценки состояния пациентов с ВАП по шкале CPIS в динамике, было показано, при назначении адекватной терапии заметное улучшение наблюдалось к 3-5 дню терапии, что было подтверждено соответствующими изменениями показателя PаО2/FiO2, достоверно лучшими, чем в группе пациентов с неэффективностью терапии [34, 35].

  Возможность сокращения длительности терапии НП подтверждается и результатами многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, показывающими, что назначение адекватной эмпирической терапии в течение 8 и 15 дней у пациентов с ВАП приводило к одинаковой эффективности лечения [36].

  В одном из недавно завершенных рандомизированных контролируемых исследований за счет внедрения тактики быстрой (в течение 48 ч) отмены антибиотиков у пациентов с ВАП при разрешении клинических симптомов инфекционного поражения легких удалось сократить длительность лечения до 5,8 дней при пневмонии, вызванной грам(-) бактериями, даже несмотря на выделение резистентных штаммов этих микроорганизмов [37].


Оценка эффективности терапии
  Клиническая оценка эффективности базируется на динамике таких показателей, как лихорадка, количество и характер мокроты, лейкоцитоз или лейкопения, оксигенация крови, рентгенологическая картина, данные оценки состояния других органов и систем. Клиническое улучшение обычно отмечается через 48-72 ч. после начала терапии, поэтому стартовую терапию НП в течение этого периода времени в большинстве случаев менять не следует. Исключение составляют случаи прогрессирующего ухудшения состояния или получение результатов микробиологического исследования, требующих изменения АБТ.

  Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченную ценность при оценке динамики тяжёлой НП, так как при этом часто отмечается первоначальное рентгенологическое ухудшение, особенно у пациентов с бактериемией или инфекцией, вызванной высоковирулентными микроорганизмами. Кроме этого, у пожилых пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями (например, ХОБЛ) рентгенологическое разрешение значительно отстает от клинического улучшения.

  Прогностически неблагоприятными рентгенологическими признаками являются: поражение новых долей легкого, увеличение размера инфильтрата более чем на 50% в течение 48 ч., появление очагов деструкции, наличие большого плеврального выпота.

  Существенную помощь в клинической оценке динамики состояния пациента с НП может оказать использование шкалы CPIS [17].


Коррекция антибиотикотерапии
  При клинической неэффективности лечения НП или после получения результатов микробиологического исследования может потребоваться коррекция эмпирической АБТ.

 

Таблица 11.

Выбор АМП для лечения НП установленной этиологии

Микроорганизм Препараты выбора Альтернативная терапия
E. coli (БЛРС-) ЦС III-IV поколения или ИЗП или ФХ Карбапенемы
E. coli (БЛРС+) Карбапенемы ФХ или цефоперазон/сульбактам +/- АГ
K. pneumoniae (БЛРС-) ЦС III-IV поколения или ИЗП или ФХ Карбапенемы +/- АГ
K. pneumoniae (БЛРС+) Карбапенемы ФХ или цефоперазон/сульбактам +/- АГ
Enterobacter spp.
Morganella spp.
Serratia spp.
Цефепим Карбапенемы +/- АГ
ФХ +/- АГ
P. aeruginosa Цефепим или цефтазидим или цефоперазон +/- АГ или ципрофлоксацин или левофлоксацин Ципрофлоксацин или левофлоксацин или карбапенемы +/- АГ
Acinetobacer spp. Цефоперазон/сульбактам или карбапенемы +/- АГ Цефепим или цефтазидим или ФХ +/- АГ
S. maltophilia Ко-тримоксазол Тикарциллин/клавуланат
Метициллиночувствительный
S. aureus (MSSA)
Оксациллин, цефазолин, амоксициллин/клавуланат ФХ или клиндамицин
Метициллино-резистентный
S. aureus (MRSA)
Линезолид Ванкомицин или ко-тримоксазол + рифампицин или ФХ
S. pneumoniae Цефотаксим или цефтриаксон или цефепим Левофлоксацин или моксифлоксацин или амоксициллин/клавуланат
Legionella spp. Ципрофлоксацин, левофлоксацин или моксифлоксацин Эритромицин + рифампицин


Использованные сокращения: АГ - аминогликозиды; БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра; ИЗП - ингибиторозащищённые пенициллины; ФХ – фторхинолоны; ЦС – цефалоспорины.


Препараты и их комбинации, рекомендуемые для терапии НП, вызванной наиболее частыми возбудителями, представлены в табл. 11.

  Однако, микробиологические критерии, указывающие на необходимость изменения терапии, четко не определены. Следует помнить, что проводимая терапия должна изменяться только в том случае, если не отмечается клинического улучшения состояния пациента.


Де-эскалация терапии
  Кроме этого, терапия может быть изменена на антибиотики более узкого спектра, если не выделены возбудители, против которых была направлена эмпирическая терапия (например, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), или в том случае, если выделенный возбудитель чувствителен к препаратам с более узким спектром активности (например, выделена E. coli, чувствительная к амоксициллину/клавуланату, при эмпирическом назначении карбапенема).

  Подобная тактика, получившая название де-эскалации терапии, в настоящее время является общепризнанной при лечении различного рода инфекций, в том числе НП [38]. Основным затруднением в данном случае является скорость получения результатов бактериологического исследования и оценка этиологической роли микроорганизмов, выделенных из нестерильных локусов (мокрота, эндотрахеальный аспират и пр.).

  Де-эскалация терапии на основании результатов количественного микробиологического исследования эндотрахеального аспирата или материала, полученного при бронхоскопии (БАЛ или с использованием ЗЩ), оказалась возможной в 31,4% случаев, причем способ получения материала не оказывал влияния на возможность смены АБТ [39].

  Де-эскалация терапии, во многом, определяется структурой возбудителей НП и их резистентностью. Так, де-эскалацию удалось провести только в 2,7% случаях при выделении из респираторных образцов грам(-) неферментирующих бактерий (таких как P.aeruginosa и Acinetobacter spp.) и в 49,3% - при обнаружении других возбудителей [39].

  Другим вариантом де-эскалации терапии является назначение пациентам с поздней НП, с факторами риска наличия ПРВ и с ВАП стартовой комбинированной терапии, включающей три АМП, перекрывающих широкий спектр наиболее вероятных возбудителей. В последующем, на основании предварительных микробиологических данных проводится отмена отдельных препаратов. Так, при внедрении подобной тактики у пациентов с ВАП удалось в течение первых 48 часов терапии провести отмену одного препарата - у 36,5% и двух – у 61,5% пациентов. При этом такая высокая частота де-эскалации АБТ была достигнута, несмотря на то, что в 25% случаев были выделены штаммы P.aeruginosa и в 15,4% - MRSA, и не привела к ухудшению результатов лечения (в сравнении с историческим контролем). В данном исследовании также удалось добиться сокращения длительности терапии до 8,6 дней (в контрольной группе – 14,8 дней) [40].

  Однако предварительный анализ данных исследования ALARM, в котором отслеживались все случаи изменения АБТ при лечении пациентов с ВАП, привел к менее оптимистичным результатам. Оказалось, что в целом де-эскалация терапии проводилась нечасто – менее чем в 20% случаев. Эскалация (т.е. «усиление» терапии, расширение ее спектра) была отмечена почти с такой же частотой – в 15% случаев. Возможно, это связано с тем, что в данном исследовании наиболее часто ВАП была вызвана P.aeruginosa, что было также основной причиной необходимости эскалации режима терапии. Следует отметить, что в группе пациентов, которым потребовалась эскалация режима терапии, летальность составила почти 50%, в сравнении с 16% среди пациентов, у которых была проведена де-эскалация (p = 0,001) [41]. Это является еще одним косвенным подтверждением несомненной необходимости начинать эмпирическую терапию ВАП с режима, перекрывающего широкий спектр наиболее вероятных возбудителей.

  Проблемой проведения де-эскалации в России являются сложности с достоверным определением чувствительности к АМП в микробиологических лабораториях. Возможность использования этого метода оптимизации АБТ определяется наличием в структуре лечебного учреждения лаборатории, регулярно проводящей внутренний контроль и участвующей в программах внешней оценки качества.

  Учитывая объективные трудности дифференциальной диагностики при обнаружении инфильтративных изменений в легких, особенно у пациентов ОРИТ, а также бесспорную важность раннего назначения адекватной АБТ в случае НП, в рандомизированном клиническом исследовании был предложен рациональный практический подход к назначению АМП у данного контингента пациентов. Путем исходной оценки состояния пациентов по шкале CPIS (< 6 баллов) была выделена группа пациентов с низкой вероятностью ВАП. Результаты лечения оказались одинаковыми при назначении антибиотиков коротким курсом (в течение 3 дней) и при проведении «классической» терапии антибиотиками в течение 10-21 дней, причём, в первой группе частота суперинфекций ПРВ была достоверно ниже [33]. Подобный подход позволяет существенно сократить затраты на АМП и уменьшить риск возникновения резистентности.

  Таким образом, клиническая оценка состояния пациента в динамике является основным критерием для решения вопроса о необходимости/возможности изменения или прекращения антибактериальной терапии (рис.3) [3].


Исходы НП
  Исход терапии НП может определяться по клиническим и микробиологическим критериям. С клинической точки зрения может отмечаться улучшение, разрешение, замедленное разрешение, рецидив, неэффективность терапии и летальный исход.

  Исход лечения НП с микробиологических позиций оценивается по результатам микробиологического исследования образцов клинического материала, полученных из дыхательных путей.

Рисунок 2.

Тактика ведения пациента с подозрением на НП (включая ВАП) [3]

Тактика ведения пациента с подозрением на НП


Используются следующие категории оценки: эрадикация, суперинфекция (появление нового возбудителя), рецидив (элиминация с последующим появлением первоначального возбудителя) или персистенция.


Выводы
  1. При подозрении на НП следует немедленно начать адекватную эмпирическую АБТ, так как отсрочка в назначении адекватного лечения сопровождается ухудшением прогноза (степень доказательности I и II).

  2. Для обеспечения максимальной эффективности эмпирической терапии пациентов с тяжёлой НП критически важным является использование АМП в адекватных дозах (степень доказательности I и II).

  3. Для эмпирической терапии НП АМП должны назначаться внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клиническим улучшением и нормальной функцией ЖКТ возможен переход на пероральную терапию с использованием антибиотиков с хорошей биодоступностью (степень доказательности II и III).

  4. Использование арозольного пути введения не повышает эффективности терапии ВАП, однако, он может применяться в качестве дополнительной терапии у пациентов с НП, вызванной полирезистентными грам(-) микроорганизмами, и неэффективностью системной АБТ (степень доказательности I и II).

  5. Рекомендуется использование комбинированной терапии у пациентов с высокой вероятностью НП, вызванной ПРВ. Однако, недостаточно данных по преимуществам данного подхода перед монотерапией (за исключением повышения вероятности адекватности эмпирической терапии) (степень доказательности II и III).

  6. В случае использования аминогликозидов для эмпирической терапии, их применение может быть прекращено через 5-7 дней у пациентов с клинической эффективностью лечения (степень доказательности II и III).

  7. Возможно использование отдельных АМП в виде монотерапии у пациентов с тяжёлой НП и ВАП и низкой вероятностью ПРВ. Пациенты с вероятностью НП, вызванной ПРВ, эмпирически должны получать комбинированную терапию до получения результатов микробиологических исследований (степень доказательности I и II).

  8. При эффективной эмпирической АБТ, её длительность может быть сокращена до 7 дней (степень доказательности I и II).

  9. При клинической эффективности лечения и получении микробиологических данных об этиологии инфекции у пациента и чувствительности выделенных возбудителей возможна де-эскалация АБТ (степень доказательности II).





Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ( оглавление )
<<   Часть 7: Общие подходы к ведению пациентов с нп
Часть 9: Профилактика нозокомиальной пневмонии.   >>