Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| Рубрики и разделы
|| Обзоры и лекции
|| Новости и объявления
|| Шкалы тяжести
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ


сокращения терминов

сокращения названий микроорганизмов

введение

методология

эпидемиология

определение

классификация

основы патогенеза

факторы риска нп

диагностика

клиническая диагностика

микробиологическая диагностика

этиология

чувствительность к антибиотикам основных возбудителей нп

общие подходы к ведению пациентов с нп

антибактериальная терапия нп

профилактика нп

типичные ошибки ведения пациентов с нп

список литературы


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике

XI. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С НП


  Все мероприятия, необходимые при ведении пациента с НП, можно подразделить на три группы:

1) диагностические исследования, направленные на:

• уточнение нозологического диагноза (исключение синдромо-сходных заболеваний);

• идентификацию возбудителя;

• оценку тяжести заболевания


2) неотложное начало адекватной АБТ (после взятия материала для микробиологического исследования)


3) Дополнительные мероприятия:

  • профилактика эндогенного и экзогенного инфицирования;

• симптоматическая и патогенетическая терапия;

• профилактика / коррекция полиорганной недостаточности и / или септического шока.


  Во всех случаях подозрения на НП проводится тщательный сбор анамнеза для выявления факторов риска НП, наличия резистентных возбудителей и физическое обследование.

  На основании данных анамнеза, физического обследования и других методов исследования можно оценить тяжесть течения заболевания для определения места лечения пациента (ОРИТ или соматическое отделение) и тактики эмпирической АБТ.

  Критериями тяжелого течения НП являются:

• необходимость лечения в ОРИТ;

• потребность в ИВЛ;

• многодолевое поражение на рентгенограмме или деструкция легочной ткани или быстрая отрицательная динамика;

• признаки тяжелого сепсиса или шока;

• показатели артериального давления (АД) < 90 мм рт. ст. – для систолического АД и < 60 мм рт.ст. – для диастолического АД;

• признаки острой почечной недостаточности (диурез менее 20 мл/ч и/или креатинин крови > 177 мкмоль/л и/или потребность в гемодиализе);

• потребность в вазопрессорах более 4 ч;

• ОРДС;

• выраженная гипоксемия PaO2 < 60 мм рт.ст., SaO2 < 90% или PaO2/FiO2 < 240);

• нарушение сознания.


  Для оценки тяжести пневмонии и прогноза возможно также использование шкалы CPIS (см. выше) или APACHE II (табл. 7).

 

Таблица 7.

Шкала клинической оценки тяжести состояния пациента APACHE II [24, 25]

Шкала APACHE II (pdf файл) - открыть в отдельном окне



  Если НП расценена как тяжелая, лечение пациентов целесообразно проводить в ОРИТ. При уточнении нозологического диагноза НП следует НЕМЕДЛЕННО начать эмпирическую антибактериальную терапию, так как отсрочка в назначении адекватного лечения сопровождается достоверным ухудшением прогноза и повышением летальности пациентов [26, 27, 28, 29]. До первого введения АМП необходимо взять материал для микробиологического исследования.

  Диагностические мероприятия в процессе лечения НП будут определяться исходной степенью тяжести, динамикой состояния пациента в процессе лечения, наличием сопутствующей патологии.

  Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, формула, тромбоциты) выполняется регулярно с интервалом 2-4 дня; биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, АСТ, АЛТ, альбумин и др.) при тяжелом течении НП – с интервалом 2-3 дня или по мере необходимости, при нетяжелом течении – через 5-7 дней в случае изменений в первом анализе. Важным показателем для оценки динамики НП является исследование газов артериальной крови или пульсоксиметрия, которые при тяжелой НП следует проводить ежедневно.

  Повторное проведение микробиологического исследования мокроты у пациентов вне ОРИТ нецелесообразно, в случае неэффективности АБТ показано выполнение ЭТА или БАЛ.

  Проведение повторной рентгенографии органов грудной клетки показано в случае ухудшения состояния или неэффективности АБТ по решению лечащего врача. В том случае, если лечение оказалось эффективным, контрольное рентгенологическое исследование проводится через 2-3 недели. Специальные методы исследования (томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование) используются для исключения диагноза эмпиемы плевры.

  В связи с отсутствием аргументированных доказательств, полученных в контролируемых исследованиях, нет необходимости использования в терапии НП иммуномодуляторов (Т-активин, тималин, тимоген, ронколейкина, вобэнзим), ингибиторов протеаз, синтетических эндорфинов (даларгин), актовегина, цитохрома С, иммуноглобулинов для подкожного и внутримышечного введения.






Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ( оглавление )
<<   Часть 6: Этиология НП и чувствительность основных возбудителей к антибиотикам.
Часть 8: Антибактериальная терапия НП.   >>