Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| Рубрики и разделы
|| Обзоры и лекции
|| Новости и объявления
|| Шкалы тяжести
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ


сокращения терминов

сокращения названий микроорганизмов

введение

методология

эпидемиология

определение

классификация

основы патогенеза

факторы риска нп

диагностика

клиническая диагностика

микробиологическая диагностика

этиология

чувствительность к антибиотикам основных возбудителей нп

общие подходы к ведению пациентов с нп

антибактериальная терапия нп

профилактика нп

типичные ошибки ведения пациентов с нп

список литературы


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике

IX. ЭТИОЛОГИЯ


  НП может вызываться различными возбудителями (табл. 5) и иметь полимикробный характер [3]. НП и ВАП наиболее часто вызываются аэробными грам(-) микроорганизмами, такими как P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae и Acinetobacter spp. Однако, в последнее время отмечается увеличение частоты НП, вызываемых грам(+) бактериями, включая метициллинорезистентные S. aureus (MRSA).

  В некоторых ситуациях возрастает значение других микроорганизмов (табл. 6). Частота полирезистентных возбудителей НП, таких как S. maltophilia и B. cepacia, варьирует в зависимости от стационара, популяции пациентов, типа ОРИТ, что ещё раз свидетельствует о необходимости проведения локального эпидемиологического надзора за этиологией и антимикробной резистентностью.

  НП, вызванная анаэробами, может быть следствием аспирации у неинтубированных пациентов, однако редко встречается у пациентов с ВАП.

  НП, вызванная несколькими возбудителями, чаще возникает у взрослых пациентов с ОРДС.

  Роль L. pneumophila как возбудителя НП более высока у пациентов с иммунодефицитными состояниями и, в частности, после трансплантации органов.

  Частота НП, вызванных вирусом гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса, является очень низкой. Аналогично, у пациентов без иммунодефицитов НП, вызванные грибами, в том числе C. albicans, практически не встречаются.

  Следует подчеркнуть, что выделение некоторых микроорганизмов из мокроты или трахеального аспирата скорее свидетельствует о колонизации материала, чем об их этиологической значимости. К микроорганизмам, которые не имеют этиологической значимости при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний, относятся Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коагулазанегативные стафилококки, Neisseria spp., грибы.

 

Таблица 5.

Этиология НП [2]

Основные возбудители НП Частота встречаемости / вид НП Частота встречаемости при ВАП Полирезистентные штаммы
Грам(-) возбудители
P. aeruginosa Часто/поздняя Часто Часто
Enterobacteriaceae:      
E. coli Часто/ранняя, поздняя Часто Редко
K. pneumoniae (БЛРС-)* Часто/ранняя, поздняя Часто Редко
K. pneumoniae (БЛРС+)* Часто/поздняя Варьирует Часто
Enterobacter spp. Часто/ранняя, поздняя Часто Редко
S. marcescens Часто/ранняя, поздняя Часто Редко
Acinetobacter spp. Варьирует/поздняя Варьирует Часто
S. maltophilia Редко/поздняя Редко Часто
B. cepacia Редко/поздняя Редко Часто
H. influenzae Варьирует/Ранняя Варьирует Нет
L. pneumophila Варьирует/поздняя Варьирует Нет
Грам(+) возбудители
Метициллиночувствительные S. aureus (MSSA) Часто/ранняя, поздняя Часто Нет
Метициллинорезистентные S. aureus (MRSA) Часто/поздняя Часто Часто
S. pneumoniae Варьирует/Ранняя Варьирует Варьирует
Анаэробы Редко/Ранняя Редко Нет
Грибы
Candida spp. Редко/поздняя Редко Редко
A. fumigatus Редко/поздняя Редко Нет
Вирусы
Цитомегаловирус Неизвестно Неизвестно Нет
Вирус простого герпеса Неизвестно Неизвестно Нет
Вирус гриппа Неизвестно Неизвестно Нет
Респираторно-синцитиальный вирус Неизвестно Неизвестно Нет



Таблица 6

Факторы риска некоторых возбудителей НП [2]

Клинические ситуации Микроорганизмы
Интубация • Pseudomonas aeruginosa
• Staphylococcus aureus
• Acinetobacter spp.
Предшествующая АБТ • Pseudomonas aeruginosa
• MRSA
• Klebsiella spp., E. coli (БЛРС+)
• Acinetobacter spp.
Аспирация • Анаэробы


Выводы

  1. Большинство НП имеет полимикробную этиологию и вызывается бактериями (степень доказательности I).

  2. Большинство случаев НП вызывается аэробными грам(-) бактериями (P. aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter spp.) и грам(+) кокками (S. aureus) (степень доказательности II).

  3. Анаэробы, легионеллы, вирусы и грибы являются редкими возбудителями НП (степень доказательности II).

  4. Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коагулазанегативные стафилококки, Neisseria spp. не имеют этиологической значимости при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний (степень доказательности III).

  5. Распространённость полирезистентных возбудителей варьирует в зависимости от популяции пациентов, стационара, типа ОРИТ, что подчёркивает необходимость проведения локального эпидемиологического мониторинга (степень доказательности II).

  6. Полирезистентные возбудители чаще выделяются от пациентов с тяжёлыми хроническими заболеваниями, факторами риска развития пневмонии и поздней НП (степень доказательности II).





X. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НП


  При выборе АМП для эмпирической АБТ НП клиницисты должны ориентироваться на локальные данные по резистентности возбудителей в тех отделениях лечебного учреждения, где находятся пациенты с НП. Это обусловлено значительными вариациями преобладающих возбудителей и их чувствительности к антибиотикам в зависимости от профиля отделения.

  Важным является периодическое обновление этих данных, так как резистентность к АМП может изменяться со временем в зависимости от структуры и частоты их использования.

  Вследствие наличия значительных вариаций в профилях резистентности не только в регионе, но и в пределах города, представление данных многоцентровых исследований резистентности основных возбудителей НП представляется нецелесообразным.

  Наиболее обоснованным является предоставление рекомендаций о необходимости знания наличия/отсутствия резистентности к определённым АМП в локальных условияз.


P. aeruginosa
  Данный микроорганизм обладает способностью выработки резистентности ко всем имеющимся в клинической практике АМП, причём, у 30-50% пациентов она развивается при проведении монотерапии.

  Вследствие этого, для проведения адекватной эмпирической терапии НП, вызванной P. aeruginosa, следует знать резистентность к следующим АМП:

  • пенициллинам с антисинегнойной активностью (например, пиперациллину);

  • цефалоспоринам III-IV поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидиму, цефепиму, цефоперазону, причём, рекомендуется определять чувствительность к каждому их этих АМП);

  • карбапенемам с антисинегнойной активностью (имипенему, меропенему, причём, рекомендуется определять чувствительность к каждому их этих АМП);

  • фторхинолонам с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацину, левофлоксацину);

  • аминогликозидам (гентамицину, амикацину, причём, рекомендуется определять чувствительность к каждому их этих АМП).


Acinetobacter spp.
  Acinetobacter spp. также обладает природной резистентностью ко многим АМП. Традиционно надёжной активностью в отношении Acinetobacter spp. обладают карбапенемы (имипенем, меропенем), сульбактам-содержащие препараты (цефоперазон/сульбактам, ампициллин/сульбактам) и полимиксин Б.

  Для проведения адекватной терапии НП, вызванной Acinetobacter spp., следует знать резистентность к:

  • цефалоспоринам III-IV поколения (цефтриаксону или цефотаксиму или цефтазидиму или цефепиму);

  • сульбактам-содержащим ?-лактамам (цефоперазон/сульбактаму или ампициллин/сульбактаму);

  • карбапенемам (имипенему или меропенему);

  • фторхинолонам (ципрофлоксацину или левофлоксацину);

  • аминогликозидам (гентамицину или амикацину).


Enterobacteriaceae
  Наличие или отсутствие выработки БЛРС этими микроорганизмами, без сомнения, является наиболее значимым для адекватного выбора АМП. Несмотря на то, что практически все представители семейства Enterobacteriaceae обладают способностью к выработке БЛРС, наиболее часто она встречается у E. coli и K. pneumoniae, являющихся одними из основных возбудителей НП.

  Кроме того, у представителей семейства Enterobacteriaceae следует знать наличие резистентности к следующим АМП:

  • ингибитор-защищённым пенициллинам (например, амоксициллину/клавуланату);

  • цефалоспоринам III-IV поколения (например, цефтазидиму);

  • карбапенемам (например, имипенему);

  • фторхинолонам (например, ципрофлоксацину);

  • аминогликозидам (гентамицину и амикацину).

  Особое внимание среди Enterobacteriaceae следует уделять микроорганизмам, продуцирующим хромосомные бета-лактамазы (Enterobacter spp., Morganella spp., Serratia spp.). Особенностью этой подгруппы является более высокая чувствительность к цефалоспоринам IV поколения (цефепима).


S. aureus
  Наиболее значимой проблемой у S. aureus является резистентность к метициллину, обусловливающая также устойчивость ко всем ?-лактамам. В отношении подобных штаммов, гарантированной активностью обладают ванкомицин и линезолид, причём до сих пор в России нет сообщений о выделении ванкомицино- или линезолидорезистентных штаммов.

  Среди других препаратов, важно знать чувствительность S. aureus к:

  • фторхинолонам (например, левофлоксацину);

  • антифолатам (ко-тримоксазолу).

  Следует отметить, что методика определения чувствительности является очень важной для получения достоверных результатов. В 2004 г. в России были опубликованы методические указания МУК 4.2.1890–04 «Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам», в которых детально описаны необходимые материалы и реагенты, а также контроль качества при определении чувствительности [23].






Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ( оглавление )
<<   Часть 5: Диагностика нозокомиальной пневмонии.
Часть 7: Общие подходы к ведению пациентов с НП.   >>