Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| Рубрики и разделы
|| Обзоры и лекции
|| Новости и объявления
|| Шкалы тяжести
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ


сокращения терминов

сокращения названий микроорганизмов

введение

методология

эпидемиология

определение

классификация

основы патогенеза

факторы риска нп

диагностика

клиническая диагностика

микробиологическая диагностика

этиология

чувствительность к антибиотикам основных возбудителей нп

общие подходы к ведению пациентов с нп

антибактериальная терапия нп

профилактика нп

типичные ошибки ведения пациентов с нп

список литературы


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике

VIII. ДИАГНОСТИКА


  Несмотря на известные ограничения, клиническое обследование остается «отправной точкой» в диагностике НП, и данные других методов исследования (в том числе и инвазивных) интерпретируются с учетом их способности снижать частоту ложноположительных клинических диагнозов НП.




VIII–I. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА


  Клиническая картина НП характеризуется появлением «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, экспекторация гнойной мокроты и (или) лейкоцитоз. В этой связи к числу формализованных диагностических критериев НП следует отнести:

  1. Появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких.

  2. Два из приведенных ниже критериев:

• лихорадка >39,3оС;

• бронхиальная гиперсекреция;

• РаО2/FiО2 <240


3. Два из приведенных ниже признаков:

• кашель, тахипноэ, локально выслушиваемая крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;

• лейкопения (< 4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (> 12,0 х 109/л), палочкоядерный сдвиг (> 10%);

• гнойная мокрота/бронхиальный секрет (> 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением – х 100).


Однако на практике представленные клинические, лабораторные и рентгенологические критерии диагностики НП оказываются не вполне надежными, особенно у пациентов, находящихся на ИВЛ. Сходную картину могут давать тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легкого, ателектазы, лекарственные реакции, легочные кровотечения, ОРДС и др. Указанные критерии могут оказаться слишком «расплывчатыми» и для пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми или бронхолегочными заболеваниями. В работе, в которой диагностическим стандартом была гистология в сочетании с положительными результатами микробиологического исследования образцов ткани легких, полученных при аутопсии, наличие легочного инфильтрата в сочетании с двумя из трех клинических критериев обладало чувствительностью 69% и специфичностью 75% [7].

  Для оценки вероятности наличия у пациента НП также может использоваться шкала клинической оценки инфекции легких (Clinical Pulmonary Infection Score - CPIS) [17], которая представляет собой балльную оценку 7 клинических, лабораторных и рентгенологических параметров (табл. 3). Общая сумма баллов >7 с высокой долей вероятности указывает на то, что определяемая у пациента клиническая симптоматика обусловлена инфекционным процессом в легких, а при показателе <6 – диагноз НП является сомнительным. Шкала CPIS также может применяться для контроля динамики состояния пациента в процессе лечения и для принятия решения о необходимости изменения или возможности прекращения АБТ (см. ниже).

Таблица 3.

Шкала клинической оценки инфекции лёгких (CPIS) [17]

Показатель Число баллов
Температура
> 36,5 C или < 38,4 C 0
> 38,5 C или < 38,9 C 1
> 39,0 C или < 36,0 C 2
Число лейкоцитов крови (в мм3)
> 4000 или < 11000 0
< 4000 или > 11000 1 + 1 (при наличии юных форм > 50%)
Трахеальный секрет
Отсутствие трахеального секрета 0
Наличие негнойного трахеального секрета 1
Наличие гнойного трахеального секрета 2
Оксигенация (PaO2/FiO2, мм рт. ст.)
> 240 или отсутствии ОРДС (диагноз ОРДС ставится при соотношении PaO2/FiO2 < 200 или при давлении заклинивания в лёгочной артерии < 18 мм рт. ст. и наличии двусторонних очагов инфильтрации) 0
< 240 и наличие ОРДС 2
Рентгенография органов грудной клетки
Отсутствие инфильтратов 0
Очаговый инфильтрат 1
Диффузный инфильтрат 2
Прогрессирование процесса в лёгких
Отсутствие рентгенографического прогрессирования 0
Рентгенографическое прогрессирование (после исключения ОРДС и застойной сердечной недостаточности) 2
Культуральное исследование трахеального аспирата
Малое количество патогенных (преобладающих) бактерий или отсутствие роста 0
Умеренное или значительное количество патогенных (преобладающих) бактерий 1 + 1 (при наличии аналогичных бактерий при окраске по Граму)
Общая сумма  
Оценка 7 и более баллов подтверждает диагноз пневмонии


  Всем пациентам должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки в передне-задней и боковой проекциях. Рентгенография дает возможность установить не только сам факт наличия очаговой инфильтрации легочной ткани (с определением ее локализации), но оценить и степень тяжести НП (мультилобарная инфильтрация, быстрое прогрессирование пневмонической инфильтрации, кавитация). Очевидна польза рентгенографии и в выявлении такого осложнения НП, как плеврит.

  У всех пациентов должно быть проведено исследование содержания газов артериальной крови или пульсоксиметрия с определением сатурации (SaО2).



VIII–II. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА


  Важнейшим этапом диагностического поиска является установление этиологического диагноза НП. Программа микробиологической диагностики включает исследование клинического материала из дыхательных путей, крови и плевральной жидкости.

  Микробиологическое исследование крови является обязательным при обследовании пациента с подозрением на НП. До начала АБТ следует произвести взятие 2 образцов венозной крови из 2 разных вен (предпочтительно в специальные, коммерчески доступные флаконы для крови). При этом следует строго соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора 70% этиловым спиртом, затем 1-2% раствором йода.

  Пункцию вены следует проводить только после полного высыхания антисептика, причем нельзя пальпировать ее после дезинфекции кожи. У взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному повышению частоты положительных результатов. К сожалению, чувствительность этого метода не превышает 25% [18], а специфичность ограничивается большой вероятностью того, что у госпитализированных пациентов (особенно тяжелобольных) могут иметь место многочисленные источники бактериемии. Соответственно микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как возбудители НП лишь в тех случаях, если аналогичную микробиологическую «находку» удается обнаружить и при исследовании образцов из НОДП.

  Микробиологическое исследование образцов клинического материала из НОДП должно проводиться у всех пациентов с НП.

  Несмотря на то, что диагностическая ценность исследования свободно откашливаемой мокроты (СОМ) (микроскопия окрашенных по Граму мазков, культуральное исследование) у пациентов без ИВЛ ограничена, данный вид материала является основным в микробиологических лабораториях.

  Обязательной является оценка пригодности образца мокроты до проведения культурального исследования. Мокрота считается удовлетворительной по качеству, если при микроскопии окрашенного по Граму мазка с увеличением х100 обнаруживается > 25 нейтрофилов и < 10 эпителиальных клеток в поле зрения.

  Значение культурального исследования мокроты также состоит и в выявлении резистентных штаммов вероятных возбудителей НП. Следует помнить, что даже при выделении из мокроты микроорганизмов могут возникнуть сложности в правильной интерпретации результата исследования. С целью разграничения колонизации от инфекции следует проводить критическую оценку значимости выделенных микроорганизмов, так как образцы мокроты часто контаминированы микрофлорой, колонизирующей ротоглотку и верхние дыхательные пути у госпитализированных пациентов.

  Трахеальный аспират (ТА) также обладает недостатками, аналогичными свободно откашливаемой мокроте. Однако его ценность существенно возрастает при проведении совместного анализа данных микроскопии после окраски по Граму (наличие полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов, эпителиоцитов, микроорганизмов) и культурального исследования (рост микроорганизмов, которые присутствовали в мазке). Было показано, что правильная интерпретация результатов микроскопии ТА приводила к снижению неадекватного выбора эмпирической АБТ [19].

  У интубированных пациентов с подозрением на НП наиболее доступным способом получения материала для микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация (ЭТА). Подобно исследованию мокроты у неинтубированных пациентов, ЭТА характеризуется ограниченной диагностической ценностью – при чувствительности, достигающей 38-82%, специфичность метода не превышает 72-85% [20]. В этой связи основное значение микробиологического исследования эндотрахеальных аспиратов состоит в исключении определенных видов возбудителей НП при отрицательных результатах исследования. Так, отсутствие Pseudomonas spp. в материале, полученном при ЭТА, указывает на крайне низкую вероятность синегнойной этиологии заболевания. При количественной оценке диагностически значимыми является титры микробных тел ? 103 КОЕ/мл.

  Роль инвазивных диагностических методов при обследовании пациентов с подозрением на НП остается противоречивой.

  При исследовании образца, полученного при проведении бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), можно судить о микробной обсемененности большого числа альвеол (106). Чувствительность и специфичность исследования образца БАЛ при титре микробных тел > 104 КОЕ составляют 63-100% и 66-96% соответственно [21].

  Определённой популярностью пользуется метод взятия материала из бронхов с помощью «защищенной» щётки (ЗЩ), которая предотвращает контаминацию микрофлорой верхних дыхательных путей. Данный метод заключается в использовании «защищенного» катетера-щетки, который выдвигается примерно на 3 см от конца бронхоскопа в нужный субсегментарный отдел бронхиального дерева. Если при этом визуализируется гнойный секрет, то щетка проворачивается в нем несколько раз; после взятия материала щетка втягивается во внутреннюю канюлю, та – в наружную, после чего катетер извлекается из внутреннего канала бронхоскопа. После очистки канюли 70% раствором этилового спирта она отрезается стерильными ножницами, помещается во флакон, содержащий 1,0 мл транспортной среды, и максимально быстро доставляется в микробиологическую лабораторию. Диагностически значимым уровнем микробной обсемененности, разделяющим колонизацию и инфекцию, является титр ? 103 КОЕ/мл. При этом чувствительность и специфичность метода достигают 58-86% и 71-100% соответственно [21]. Следует также отметить недоступность этого метода в Российской Федерации в настоящее время.

  Очевидно, что роль и место неинвазивных (мокрота, ЭТА) и инвазивных (ЗЩ, БАЛ) диагностических методов должны определяться исходя из клинической целесообразности их применения и доступности. «Конечной точкой», определяющей диагностическую ценность неинвазивных и инвазивных методов, сравнительная характеристика которых представлена в табл. 4, являются результаты лечения. В этой связи важно подчеркнуть, что в настоящее время только в одном рандомизированном исследовании получены некоторые доказательства преимуществ использования инвазивных диагностических методов (ЗЩ и БАЛ), по сравнению с неинвазивной тактикой ведения пациентов [19].

 

Таблица 4.

Краткая характеристика методов получения клинического материала для микробиологического исследования при НП

«Качественные» методы
Метод Комментарии
Культуральное исследование крови Проводится у всех пациентов с подозрением на НП
Свободно откашливаемая мокрота Обязательно проведение оценки качества мокроты
Трахеальный аспират Достоверность результатов повышается при совместной оценке данных микроскопии и культурального исследования
Диагностический торакоцентез При наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме > 10 мм или при тяжелом состоянии пациента
«Количественные» методы
Метод Комментарии
Эндотрахеальная аспирация Диагностически значимый титр микробных тел > 10^6 КОЕ/мл
Бронхо-альвеолярный лаваж Диагностически значимый титр микробных тел > 10^4 КОЕ/мл
«Защищенные» щетки Диагностически значимый титр микробных тел > 10^3 КОЕ/мл


  Недавно проведённый метаанализ 4 рандомизированных контролируемых исследований, включавший 628 пациентов, в которых оценивалась ценность инвазивных методов диагностики ВАП, показал отсутствие влияние их использования на летальность, однако приводило к снижению частоты назначения АМП [22].

  Диагностический торакоцентез показан только при наличии плеврального выпота c толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме не менее 10 мм или при тяжелом состоянии пациента, прежде всего, для дифференциальной диагностики эмпиемы плевры и парапневмонического выпота. Исследование плевральной жидкости должно включать определение содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчет форменных элементов крови, окраску по Граму, на кислотоустойчивость, микроскопию мазков с последующим культуральным исследованием.

  Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются. Эти тесты, имеющие эпидемиологическое значение, в части случаев могут оказаться полезными в ретроспективной диагностике, например, легионеллезной инфекции.


Выводы

  1. Адекватная микроскопия окрашенного по Граму мазка свободно откашливаемой мокроты или ТА может быть использована для выбора эмпирической АБТ и увеличения диагностической ценности шкалы CPIS (степень доказательности II и III).

  2. Наличие нового и прогрессирующего инфильтрата на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с 2 из 3 клинических признаков (температуры > 38оС, лейкоцитоза/лейкопении, гнойного отделяемого из дыхательных путей) являются наиболее точными клиническими критериями для начала эмпирической АБТ (степень доказательности II).

  3. При использовании клинической стратегии, повторный анализ необходимости проведения АБТ проводится на основании клинической оценки (в динамике) и результатах количественного исследования материала из НОДП на 3 день терапии (или раньше, по решению лечащего врача) (степень доказательности II).

  4. Оценка по модифицированной шкале CPIS < 6 является объективным критерием для отбора группы пациентов с низким риском наличия бактериальной НП, однако требует дополнительной валидации для пациентов с ВАП (степень доказательности I).

  5. Количественное культуральное исследование следует проводить при исследовании образцов, полученных ЭТА, БАЛ или ЗЩ, причём, каждый из этих методов имеют определённый диагностический порог, преимущества и недостатки. Выбор конкретного метода зависит от доступности, стоимости метода и локальной экспертизы (степень доказательности II).






Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ( оглавление )
<<   Часть 4: Факторы риска развития НП.
Часть 6: Этиология нозокомиальной пневмонии.   >>