Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| Рубрики и разделы
|| Обзоры и лекции
|| Новости и объявления
|| Шкалы тяжести
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ


сокращения терминов

сокращения названий микроорганизмов

введение

методология

эпидемиология

определение

классификация

основы патогенеза

факторы риска нп

диагностика

клиническая диагностика

микробиологическая диагностика

этиология

чувствительность к антибиотикам основных возбудителей нп

общие подходы к ведению пациентов с нп

антибактериальная терапия нп

профилактика нп

типичные ошибки ведения пациентов с нп

список литературы


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике

VII. ФАКТОРЫ РИСКА НП


  Выделяют следующие факторы риска развития НП (табл. 2) [11].

  Общеизвестно, что риск развития НП возрастает после перенесенного оперативного вмешательства. Особенно это актуально для пациентов, перенесших вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости, для которых характерны развитие ателектазов, а также послеоперационные боли, нарушающие мукоцилиарный клиренс.

  Бронхоскопия является самостоятельным фактором риска развития НП у пациентов, находящихся на ИВЛ. Отчасти это может быть связано с тем, что продвигаемый через ротоглотку бронхоскоп вызывает колонизацию НОДП потенциально патогенными бактериями. Бронхоскоп может смещать бактерии, локализующихся на биопленках, выстилающих слизистую бронхов. Помимо этого, нередко большие объемы жидкости, вводимые через бронхоскоп, затрудняют клиренс бактерий из НОДП. И хотя связь между бронхоскопией и колонизацией НОДП не является безусловной, тем не менее, предлагается сдержанный подход к её применению у пациентов, находящихся на ИВЛ [12].

 

Таблица 2.

Факторы риска развития НП [11]

Со стороны пациента Связанные с медицинскими манипуляциями
• возраст;

• курение;

• заболевания органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), грипп);

• прочие заболевания (сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная недостаточность, алкоголизм и пр.);

• недостаточное питание;

• кома;

• травмы головы, другие нейрохирургические состояния, политравма;

• ожоги;

• метаболический ацидоз;

• любой очаг инфекции в организме, являющийся потенциальным источником гематогенного распространения;

• плохая гигиена полости рта
• длительная госпитализация;

• горизонтальное положение пациента на спине;

• интубация трахеи, повторные интубации, трахеостомия;

• искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

• медикаментозная терапия (седативные лекарственные средства, миорелаксанты, антациды, Н2-блокаторы, глюкокортикоиды, цитостатики и другая иммуносупрессивная терапия);

• длительные и сложные оперативные вмешательства (особенно на органах грудной клетки и брюшной полости);

• фибробронхоскопия;

• наличие желудочного зонда и питание через него;

• энтеральное питание;

• использование венозных катетеров;

• перекрестное инфицирование


Применение отдельных классов лекарственных средств сопровождается увеличением риска развития НП. Так, седативные препараты увеличивают риск аспирации, снижают кашлевой рефлекс, способствуя тем самым «застою» бронхиального секрета. Наиболее демонстративны эти эффекты у лиц пожилого возраста и у пациентов с дисфагией. Применение антацидов и Н2-блокаторов, назначаемых с целью профилактики стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений, приводит к повышению рН содержимого желудка, что благоприятствует бактериальной колонизации его слизистой оболочки. Применение сукральфата характеризуется меньшим риском развития ВАП.

  ИВЛ

  Имеются многочисленные доказательства 6-21-кратного возрастания риска развития НП у пациентов, находящихся на ИВЛ, равно как и связи между частотой НП и длительностью механической вентиляции. Нахождение эндотрахеальной трубки в дыхательных путях нарушает многие защитные механизмы:

  • затрудняет или полностью исключает отделение образующегося в норме бронхиального секрета посредством мукоцилиарного клиренса и кашля;

  • нарушает целостность эпителиальной выстилки трахеи;

  • эндотрахеальная трубка представляет собой своеобразную ловушку для секрета, локализующегося выше раздуваемой манжеты, т.е. проксимальнее трахеи. Это может привести к колонизации ротоглотки нозокомиальными бактериями, и контаминированный секрет, просачиваясь между раздутой манжетой и стенкой трахеи, проникает в лёгкие.

  Следует учитывать и возможность контаминации увлажнителя в контуре аппарата ИВЛ, в результате чего пациент ингалирует микробный аэрозоль.

  На поверхности интубационной трубки часто образуются биопленки. Источниками бактерий являются поверхность кожи самого пациента, руки врача и медицинской сестры, медицинское оборудование и пр. Биопленки усиливают аккумуляцию бактерий и обладают особыми механизмами устойчивости, снижающими эффективность АМП.

  Введение эндотрахеальных трубок и желудочных зондов через рот является более предпочтительным по сравнению с введением через нос за счет снижения риска развития нозокомиального синусита и, возможно, НП.

  К снижению вероятности аспирации бактерий из ротоглотки приводит ограничение использования седативных и подавляющих кашлевой рефлекс препаратов, а также поддержание давления в манжете эндотрахеальной трубки выше 20 см водного столба.

  Развитие ВАП также может быть связано с колонизацией контура аппарата ИВЛ. Вследствие этого, следует соблюдать осторожность при проведении аппаратной ИВЛ с целью избежания попадания конденсата в НОДП.

  Аспирация, положение пациента и энтеральное питание

  Горизонтальное положение пациента на спине также может способствовать аспирации, что можно в значительной степени снизить путём его перемещения в полулежащее положение. В рандомизированном исследовании было показано 3-кратное снижение частоты НП в ОРИТ у пациентов, получавших лечение в полулежачем положении (под углом 45о), по сравнению с горизонтальным положением на спине [13].

  Следует отметить прямую взаимосвязь частоты развития инфекций у пациентов в горизонтальном положении на спине с началом энтерального питания. Вероятнее всего, это связано с увеличением риска аспирации содержимого желудка. При раннем начале энтерального питания (например, с первого дня после интубации и начала ИВЛ) у пациентов, находящихся в критическом состоянии, при сравнении с поздним (например, на 5 день интубации), риск развития ВАП в ОРИТ был значимо выше [14, 15]. Метаанализ показал значимое снижение риска развития НП в ОРИТ при постпилорическом кормлении (относительный риск 0,76) по сравнению с желудочным [16].

Выводы

  1. Аспирация микроорганизмов из ротоглотки, а также секрета, содержащего микроорганизмы, из области манжеты эндотрахеальной трубки являются первичными путями проникновения бактерий в НОДП (степень доказательности II).

  2. К редким патогенетическим механизмам развития НП относятся ингаляция микробного аэрозоля, непосредственное попадание возбудителей НОДП, гематогенное распространение микроорганизмов из инфицированных венозных катетеров, транслокация бактерий из просвета ЖКТ (степень доказательности II).

  3. Образование бактериальной биоплёнки в эндотрахеальной трубке с последующим формированием эмболов в дистальных отделах дыхательных путей может иметь значение в развитии ВАП (степень доказательности III).

  4. Желудок и околоносовые синусы представляют собой потенциальные резервуары нозокомиальных патогенов, однако, их роль в возникновении НП является противоречивой (степень доказательности II).







Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ( оглавление )
<<   Часть 3: Определение. Классификация. Основы патогенеза.
Часть 5: Диагностика нозокомиальной пневмонии.   >>