Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru
||| Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике
IV. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.
V. КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время наибольшей известностью пользуется классификация, в основе которой лежат сроки развития НП, тяжесть течения, наличие или отсутствие факторов риска полирезистентных возбудителей (ПРВ).
В соответствии с ней выделяют:
• раннюю НП, возникающую в течение первых 5 дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители (табл. 2), чаще – чувствительные к традиционно используемым АМП, имеющую более благоприятный прогноз;
• позднюю НП, развивающуюся не ранее 6 дня госпитализации, которая характеризуется более высоким риском наличия ПРВ и менее благоприятным прогнозом.
Однако пациенты с ранней НП с наличием следующих факторов риска также имеют высокий риск выделения ПРВ:
• АБТ в предшествующие 90 дней;
• высокая распространённость антимикробной резистентности у основных возбудителей во внебольничных условиях или в конкретных отделениях стационаров;
• госпитализация в течение ? 2 дней в предшествующие 90 дней;
• пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);
• проведение инфузионной терапии на дому;
• хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;
• лечение ран в домашних условиях;
• наличие члена семьи с заболеванием, вызванным ПРВ;
• наличие иммунодефицитного состояния и/или иммуносупрессивная терапия.
Такие пациенты должны получать эмпирическую АБТ, как и при поздней НП.
VI. ОСНОВЫ ПАТОГЕНЕЗА
Патогенез НП является мультифакторным, причем эти факторы нередко взаимодействуют между собой (рис. 1) [10]. Как известно, нижние отделы дыхательных путей (НОДП) обладают собственными механизмами противоинфекционной защиты, включая местный иммунитет, мукоцилиарный клиренс, кашель и др. Как и в случаях любой пневмонии, обязательным условием развития НП является преодоление этих защитных механизмов.
Важным для понимания основ патогенеза НП является и знание путей проникновения инфекции в НОДП:
• гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции;
• непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути.
Очевидно, что патогенетическое значение упомянутых путей проникновения инфекции в дыхательные пути не равнозначно; основным является аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного бактериями.
Аспирация
Орофарингеальная колонизация и аспирация секрета ротоглотки
Колонизация ротоглотки S. pneumoniae, анаэробами, реже H. influenzae характерна для многих здоровых людей. Напротив, колонизация ротоглотки грам(-) микроорганизмами и, прежде всего, P. aeruginosa и Acinetobacter spp., в норме встречается крайне редко. Однако вероятность орофарингеальной/трахеальной колонизации P. aeruginosa и энтеробактериями возрастает по мере увеличения длительности пребывания в стационаре и (или) увеличении степени тяжести заболевания. При этом вероятность развития НП у пациентов с колонизацией верхних дыхательных путей грам(-) флорой возрастает почти в 10 раз по сравнению с пациентами без грам(-) колонизации).
Рисунок 1.
Схема патогенеза НП [10]
Аспирация орофарингеального секрета может наблюдаться у здоровых лиц, особенно во время сна. Частота аспирации существенно возрастает при:
Желудок в норме является стерильным, прежде всего, вследствие кислой реакции его содержимого (низкие значения рН). Колонизация желудка может произойти в следующих ситуациях:
|||
