Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| Рубрики и разделы
|| Обзоры и лекции
|| Новости и объявления
|| Шкалы тяжести
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ


сокращения терминов

сокращения названий микроорганизмов

введение

методология

эпидемиология

определение

классификация

основы патогенеза

факторы риска нп

диагностика

клиническая диагностика

микробиологическая диагностика

этиология

чувствительность к антибиотикам основных возбудителей нп

общие подходы к ведению пациентов с нп

антибактериальная терапия нп

профилактика нп

типичные ошибки ведения пациентов с нп

список литературы


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике

IV. ОПРЕДЕЛЕНИЕ


  Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.




V. КЛАССИФИКАЦИЯ


  В настоящее время наибольшей известностью пользуется классификация, в основе которой лежат сроки развития НП, тяжесть течения, наличие или отсутствие факторов риска полирезистентных возбудителей (ПРВ).

  В соответствии с ней выделяют:

  • раннюю НП, возникающую в течение первых 5 дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители (табл. 2), чаще – чувствительные к традиционно используемым АМП, имеющую более благоприятный прогноз;

  • позднюю НП, развивающуюся не ранее 6 дня госпитализации, которая характеризуется более высоким риском наличия ПРВ и менее благоприятным прогнозом.

  Однако пациенты с ранней НП с наличием следующих факторов риска также имеют высокий риск выделения ПРВ:

  • АБТ в предшествующие 90 дней;

  • высокая распространённость антимикробной резистентности у основных возбудителей во внебольничных условиях или в конкретных отделениях стационаров;

  • госпитализация в течение ? 2 дней в предшествующие 90 дней;

  • пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);

  • проведение инфузионной терапии на дому;

  • хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;

  • лечение ран в домашних условиях;

  • наличие члена семьи с заболеванием, вызванным ПРВ;

  • наличие иммунодефицитного состояния и/или иммуносупрессивная терапия.

Такие пациенты должны получать эмпирическую АБТ, как и при поздней НП.




VI. ОСНОВЫ ПАТОГЕНЕЗА


  Патогенез НП является мультифакторным, причем эти факторы нередко взаимодействуют между собой (рис. 1) [10]. Как известно, нижние отделы дыхательных путей (НОДП) обладают собственными механизмами противоинфекционной защиты, включая местный иммунитет, мукоцилиарный клиренс, кашель и др. Как и в случаях любой пневмонии, обязательным условием развития НП является преодоление этих защитных механизмов.

  Важным для понимания основ патогенеза НП является и знание путей проникновения инфекции в НОДП:

  • аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП;

  • аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка;

  • ингаляция микробного аэрозоля;

  • гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции;

  • непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути.

  Очевидно, что патогенетическое значение упомянутых путей проникновения инфекции в дыхательные пути не равнозначно; основным является аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного бактериями.

  Аспирация

  Орофарингеальная колонизация и аспирация секрета ротоглотки

  Колонизация ротоглотки S. pneumoniae, анаэробами, реже H. influenzae характерна для многих здоровых людей. Напротив, колонизация ротоглотки грам(-) микроорганизмами и, прежде всего, P. aeruginosa и Acinetobacter spp., в норме встречается крайне редко. Однако вероятность орофарингеальной/трахеальной колонизации P. aeruginosa и энтеробактериями возрастает по мере увеличения длительности пребывания в стационаре и (или) увеличении степени тяжести заболевания. При этом вероятность развития НП у пациентов с колонизацией верхних дыхательных путей грам(-) флорой возрастает почти в 10 раз по сравнению с пациентами без грам(-) колонизации).

Рисунок 1.

Схема патогенеза НП [10]

Схема патогенеза нозокомиальной пневмонии


  Аспирация орофарингеального секрета может наблюдаться у здоровых лиц, особенно во время сна. Частота аспирации существенно возрастает при:

• нарушении сознания;

• расстройствах глотания;

• снижении рвотного рефлекса;

• замедлении опорожнения желудка;

• угнетении двигательной активности ЖКТ.


  Аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка

  Желудок в норме является стерильным, прежде всего, вследствие кислой реакции его содержимого (низкие значения рН). Колонизация желудка может произойти в следующих ситуациях:

• ахлоргидрия/гипохлоргидрия;

• недостаточное питание/голодание;

• энтеральное питание;

• прием лекарственных средств, повышающих рН желудочного содержимого (антациды, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы).

  Роль рефлюкса и аспирации нестерильного содержимого желудка в развитии НП существенно ниже, чем аспирация секрета ротоглотки.






Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ( оглавление )
<<   Часть 2: Введение. Методология. Эпидемиология.
Часть 4: Факторы риска развития нозокомиальной пневмонии.   >>