Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| Рубрики и разделы
|| Обзоры и лекции
|| Новости и объявления
|| Шкалы тяжести
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ


сокращения терминов

сокращения названий микроорганизмов

введение

методология

эпидемиология

определение

классификация

основы патогенеза

факторы риска нп

диагностика

клиническая диагностика

микробиологическая диагностика

этиология

чувствительность к антибиотикам основных возбудителей нп

общие подходы к ведению пациентов с нп

антибактериальная терапия нп

профилактика нп

типичные ошибки ведения пациентов с нп

список литературы


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике

I. ВВЕДЕНИЕ



  В настоящих рекомендациях представлена информация о начальной оценке и ведении взрослых пациентов с нозокомиальной пневмонией (НП). Они не относятся к ведению пациентов с выраженными нарушениями иммунитета (ВИЧ-инфекцией, с лекарственной нейтропенией, после трансплантации органов, онкогематологическими заболеваниями).

  В последние годы зарубежные специалисты предлагают рассматривать в данном разделе инфекционной патологии более широкое понятие – «пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи» («healthcare-associated pneumonia»). Категория пациентов с данной нозологической формой включает пациентов с НП; вентилятороассоциированными пневмониями (ВАП); пациентов с госпитализацией на период не менее 2 суток за предшествующие 90 дней; а также пациентов, находящихся в домах сестринского ухода и отделениях длительного наблюдения [1, 2, 3].

  Однако в данных рекомендациях будут рассмотрены только принципы диагностики и терапии двух наиболее важных, четко определенных и хорошо изученных состояний – НП и ВАП.

  Основными движущими силами для разработки данных рекомендаций явились рост резистентности возбудителей НП, приведший к необходимости пересмотра существовавших подходов к выбору эмпирической антибактериальной терапии (АБТ), а также понимание того, что избыточное применение антимикробных препаратов (АМП) является одним из главных факторов, способствующих росту резистентности.

  Предлагаемые рекомендации направлены на решение следующих проблем:

  • ограничение избыточного применения АМП на основе использования доказательных алгоритмов диагностики, эмпирической, де-эскалационной терапии;

  • снижение частоты неадекватного назначения АМП при НП, что является независимым фактором риска развития летального исхода.

  Представленные алгоритмы терапии исходят из наиболее вероятной чувствительности преобладающих возбудителей, и предложенные режимы, как правило, являются достаточными при выборе эмпирической терапии НП. Однако при адаптации данных рекомендаций к определённому отделению следует учитывать особенности этиологии и резистентности основных возбудителей НП в различных стационарах.

  Настоящие рекомендации не подменяют решений, принимаемых лечащим врачом в каждом конкретном случае на основе комплексной оценки состояния пациента, которые могут отличаться от указанных ниже алгоритмов.




II. МЕТОДОЛОГИЯ


  Рекомендации составлены на основе принципов доказательной медицины. Оценочная шкала степени доказательности данных, использованная при составлении настоящих рекомендаций, взята из Руководства Американского торакального общества (ATS) по лечению внебольничных пневмоний (табл. 1) [4].

 

Таблица 1.

Шкала оценки степени доказательности данных

Уровень доказательности Определение
I (высокий) Доказательства получены в адекватно проведённых рандомизированных контролируемых исследованиях
II (средний) Доказательства получены в хорошо спланированных контролируемых исследованиях без рандомизации (например, исследованиях типа «случай-контроль» и пр.). К этой группе также относятся масштабные серии исследований, в которых проводился систематический анализ, и данные по новым методам терапии, полученные в нерандомизированных исследованиях
III (низкий) Доказательства получены в отдельных исследованиях или являются мнением экспертов. В некоторых случаях рекомендации по терапии получены по результатам определения чувствительности при отсутствии клинических данных


Все доказательные рекомендации являются динамично обновляемыми, и будут изменяться по мере появления новых методов диагностики, профилактики и лечения, а также изменения естественного течения НП.



III. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ


  НП занимает второе место среди всех нозокомиальных инфекций (13-18%) и является самой частой инфекцией (?45%) в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [5]. Последнее, по крайней мере, частично может быть объяснено частотой инвазивных вмешательств (интубация трахеи и др.); одновременно следует учитывать и более тяжелое течение основного и сопутствующих заболеваний у этих пациентов. Согласно большинству исследований частота НП составляет 0,5-1% от общего числа госпитализированных пациентов и 15-25% от находящихся в ОРИТ [2]. Данные о распространенности НП в Российской Федерации ограничены [6].

  Особая категория НП у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) - так называемая ВАП – развивается у 9-27% от общего числа интубированных [2].

  Однако данные, характеризующие распространенность НП, не являются однозначными. Так, если у пациентов с типичными симптомами НП (лихорадка, гнойное отделяемое из трахеобронхиального дерева, «свежие» очагово-инфильтративные изменения в легких на рентгенограмме), клинический диагноз окажется подтвержденным микробиологически менее чем в половине случаев [7]. При этом часть больных с отрицательными результатами микробиологического исследования, не получавшая АМП, впоследствии выздоравливает, а у умерших при проведении аутопсии не удается обнаружить признаков пневмонии. Это позволяет предположить, что данные о частоте НП могут быть преувеличенными и включать в себя другие заболевания (инфаркт легкого, ателектаз и пр.).

  Среди всех нозокомиальных инфекций НП имеет наибольшую летальность, которая может достигать 30-70% [2]. Впрочем, столь высокие показатели летальности могут вводить в заблуждение, поскольку у большого числа пациентов с НП имеются тяжелые сопутствующие заболевания, и пневмония не является непосредственной причиной смерти. Однако при этом очень сложно бывает определить так называемую атрибутивную летальность, т.е. непосредственно связанную с НП. Наличие множества сопутствующих факторов у большинства пациентов (предшествующие заболевания, перенесенные оперативные вмешательства, сложные диагностические и лечебные манипуляции) объясняют сложность (или невозможность) определения «вклада» НП в танатогенез в том или ином случае. Тем не менее, согласно имеющимся данным, атрибутивная летальность среди пациентов с НП колеблется от 10 до 50% [8, 9].






Нозокомиальная пневмония: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ( оглавление )
<<   Часть 1: Оглавление. Список авторов. Список сокращений.
Часть 3: Определение. Классификация. Основы патогенеза.   >>