Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| №2 - 2008
|| Архив журнала
|| Рубрики и разделы
|| Подписка на журнал
|| Редколлегия
|| Контактная информация
|| Редакционная политика
|| Партнеры журнала
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
На сайте выделен специальный раздел : Мониторинг в интенсивной терапии - методики, нормы, стандарты; Респираторная поддержка - режимы искусственной вентилляции легких, стратегия ИВЛ при различных критических состояниях; Нутритивная поддержка больных в критических состояниях - общие и частные вопросы клинического питания; Антимикробная химиотерапия - вопросы идентификации возбудителя, выбора антибиотика для рациональной антибактериальной терапии, вопросы антибиотикорезистентности и осложнений, связанных с антибактериальной терапией; Инфузионно-трансфузионная терапия - растворы, рекомендации, тактика ИТТ при различных критических состояниях, осложнения инфузионно-трансфузионной терапии
Рекомендации Общества по проблемам трудных дыхательных путей (2007)

Перевод на русский и публикация с любезного разрешения Difficult Airway Society

+ Программа обучения для ординаторов 1-2-го года по ведению пациентов с трудными дыхательными путями, Королевский колледж анестезиологов Великобритании
Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| N2 - 2008 г.

Феномен повышенной кишечной проницаемости как проявление синдрома кишечной недостаточности (СКН) у больных с отравлениями прижигающими жидкостями средней и тяжелой степени



И.Н. Лейдерман, В.Г. Сенцов, С.В. Воронцов


Свердловский областной центр по лечению острых отравлений
Уральская государственная медицинская Академия, Россия, Екатеринбург







Резюме

  Отравления прижигающими жидкостями (ПЖ) являются на сегодняшний день одним из наиболее распространенных видов острых отравлений. Наличие грубого органического поражения слизистого и подслизистого слоя пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с острым отравлением прижигающими ядами создает предпосылки для нарушения целостности физиологического барьера, отделяющего содержимое "кишечной трубки" (эндотоксины, микробные тела) от системы портальной циркуляции. При критических состояниях в хирургии, как уже было неоднократно доказано, феномен повышенной кишечной проницаемости играет важную роль в развитии и прогрессировании системной воспалительной реакции. Для выявления наличия феномена повышенной кишечной проницаемости у больных с отравлением уксусной эссенцией средней и тяжелой степени у 21 пациента на 1, 3, 5 и 7 сутки после отравления нами были проведены функциональные тесты на кишечную проницаемость. Полученные данные о динамике транспорта крупномолекулярных соединений из кишечника в систему портального и затем почечного кровотока подтверждают гипотезу о функциональном повреждении кишечной трубки в условиях острого отравления уксусной эссенцией, что проявляется в повышенной проницаемости физиологического барьера между кишкой и портальным кровотоком и подчеркивает необходимость проведения ранних активных лечебных и профилактических мероприятий, стабилизирующих кишечную стенку и энтероцит в условиях химического ожога слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта.


Ключевые слова: Химический ожог, кишечная пронциаемость, системное воспаление.



Актуальность

Отравления прижигающими жидкостями (ПЖ) являются на сегодняшний день одним из наиболее распространенных видов острых отравлений. По данным Екатеринбургского Городского Токсикологического Центра в общей структуре отравлений данные поражения находятся на 4-м месте и составляют 13-14%. Ежегодно в Свердловский Областной Токсикологический центр поступает 180 - 230 больных с отравлениями ПЖ. Летальность при этом колеблется от 9 до 12%. Наиболее частым повреждающим агентом у взрослых пациентов была уксусная кислота - от 50 до 78,5% всех случаев ожога пищевода, в 12-19,5% причиной ожога был нашатырный спирт, от 7 до 16,8% ожогов было вызвано неорганическими кислотами и у 7,7-14% - другими прижигающими веществами [1, 45, 63]. У детей в 2,1-26,2% причиной ожога был перманганат калия и в 7,3% - силикатный клей [31, 56].

Высоким остается количество поздних осложнений, таких как вторичные кровотечения и рубцовые структуры. Отравления прижигающими жидкостями (уксусная эссенция, растворы электролитов) приводят к тяжелым химическим ожогам различных отделов желудочно-кишечного тракта-ротоглотки, пищевода, желудка и даже двенадцатиперстной кишки. Основными осложнениями отравлениями ПЖ являются острый гемолиз, острые кровотечения из различных отделов ЖКТ, развитие нефропатии и \или острой почечной недостаточности, полиорганная дисфункция. Именно пациенты с острой почечной недостаточностью и полиорганными повреждениями представляют собой наиболее тяжелую категорию больных при данном виде отравлений, что подтверждается достаточно высоким уровнем летальности в этой группе - около 40 %-45 %.

Желудочно-кишечный тракт всегда рассматривается как орган абсорбции питательных веществ, функционирование которого нарушается при критических состояниях. В настоящее время стало очевидным, что кишечник занимает ведущее место в формировании ответа организма на любое регионарное или глобальное повреждение и что поддержание его целостности и нормальной функции способствует выживанию и выздоровлению пациента. Независимо от причины, вызвавшей критическое состояние, при неблагоприятном течении патологического процесса действуют общие механизмы, приводящие к развитию синдрома кишечной недостаточности, характеризующемуся сочетанным поражением всех функций тонкой кишки. В современной литературе кишечная недостаточность рассматривается, главным образом, как начальное звено в развитии синдрома полиорганной недостаточности (ПОН). Изменения проницаемости кишечной стенки на поздних стадиях СКН по отношению к эндотокисну и транслокация бактерий становятся причиной развития системной инфекции, сепсиса и СПОН у больных в критических состояниях.

Наличие грубого органического поражения слизистого и подслизистого слоя пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с острым отравлением прижигающими ядами создает предпосылки для нарушения целостности физиологического барьера , отделяющего содержимое "кишечной трубки" (эндотоксины, микробные тела) от системы портальной циркуляции. При критических состояниях в хирургии, как уже было неоднократно доказано, феномен повышенной кишечной проницаемости играет важную роль в развитии и прогрессировании системной воспалительной реакции, запуская синдромы кишечной эндотоксинемии и портальной бактеремии. Однако, исследования подобного рода, касающиеся функциональных изменений, происходящих в энтероците, практически отсутствуют в современной клинической токсикологии.


Цель работы

Оценка особенностей изменения проницаемости тонкой кишки у больных с отравлениями прижигающими жидкостями средней и тяжелой степени.


Материалы и методы

Для выявления наличия феномена повышенной кишечной проницаемости у больных с отравлением уксусной эссенцией средней и тяжелой степени у 21 пациента на 1, 3, 5 и 7 сутки после отравления нами были проведены функциональные тесты на кишечную проницаемость. У всех пациентов наблюдалась клиника синдрома кишечной недостаточности с явлениями динамического илеуса. В исследование были включены только те больные, у которых по данным эндоскопического исследования отмечался химический ожог пищевода и желудка без повреждения ДПК и тонкой кишки.

Данным пациентам вводили энтерально одномоментно раствор маннитола, который в норме активно всасывается из тонкого кишечника, и раствор гентамицина, не абсорбируемого из желудочно-кишечного тракта антибиотика. Через два часа после введения забиралась проба мочи, в которой определялись концентрации маннитола и гентамицина. Данная методика является модификацией классического теста с маннитолом и лактулозой, использованного большинством авторов при оценке кишечной проницаемости у больных в критических состояниях.

Для большей корректности и правильной оценки, полученных данных подобного рода анализ выполнен в группе здоровых волонтеров. В исследование не включались больные с острой почечной недостаточностью.

При проведении теста на кишечную проницаемость в назогастральный зонд вводили 100 мл 20% раствора маннитола и 160 мг гентамицина одномоментно. Затем через 2 часа определяли уровни гентамцина в моче с помощью стандартных реагентов на аппарате TDX. Концентрацию маннитола определяли в моче также через 2 часа после введения в желудок по методу Зильберштейна и Раппопорта в модификации Ф.Г.Гинзбург и Г.А.Гайдиной с помощью перйодата калия и йодистого калия с последующим титрованием выделившегося свободного йода гипосульфитом. Для определения нитритов в сыворотке крови использовали микрометод , сущность которого состоит в осаждении белков сернокислым цинком и проведении реакции, основанной на способности нитритов диазотировать сульфаниловую кислоту с образованием красно-фиолетового красителя диазосоединения с 1-нафтиламином (по Карпюк Б.В)


Результаты исследования

Как видно из таблицы 1, на всех этапах исследования у пациентов с отравлением уксусной эссенцией наблюдалась повышенная кишечная проницаемость, что подтверждалось достоверно (p<0,01) более высокими уровнями гентамицина в моче и меньшими значениями коэффициента маннитол\гентамицин по сравнению со здоровыми добровольцами.

Таблица 1

Динамика уровней маннитола и гентамицина в моче

Динамика уровней маннитола и гентамицина в моче через 2 часа после энтерального введения
у здоровых и больных с отравлением уксусной эссенцией 2-3 степени


* p<0,05 по сравнению со здоровыми
** p<0,01 по сравнению со здоровыми



Если содержание маннитола в моче увеличивалось в динамике незначительно, то концентрация гентамицина в моче снижалась существенно, параллельно росту значений коэффициента маннитол\гентамцин, но так и не достигала нормальных значений к 7 суткам после химического ожога.

В первые сутки после отравления у больных отмечается минимальное значение коэффициента маннитол\гентамицин, что в среднем в 13 раз меньше уровней аналогичного показателя у здоровых. Постепенно на 3, 5 и к 7 суткам коэффициент маннитол\гентамицин увеличивается и приближается к нормальным значениям, однако, даже к 7 суткам достоверно остается ниже, чем в норме - в 3-3,5 раза (Рисунок 1).

Суточная динамика уровней маннитола , гентамицина в моче и  коэффициента маннитол\гентамицин

Рисунок 1. Суточная динамика уровней маннитола , гентамицина в моче и коэффициента маннитол\гентамицин у больных с отравлением уксусной эссенцией 2-3 степени и у волонтеров.


Полученные данные о динамике транспорта крупномолекулярных соединений из кишечника в систему портального и затем почечного кровотока подтверждают гипотезу о функциональном повреждении кишечной трубки в условиях острого отравления уксусной эссенцией, что проявляется в повышенной проницаемости физиологического барьера между кишкой и портальным кровотоком и подчеркивает необходимость проведения ранних активных лечебных и профилактических мероприятий, стабилизирующих кишечную стенку и энтероцит в условиях химического ожога слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Оксид азота (NO) сегодня рассматривается, как один из ключевых медиаторов системной воспалительной реакции. Оксид азота (NO) оказывает прямое влияние на тонус сосудов, способен вызывать развитие рефрактерной вазоплегии в системе микроциркуляции, существенно повышать сосудистую проницаемость, оказывая системные гемодинамические и метаболические эффекты.

К сожалению, каких-либо данных о динамике данного маркера у больных в критических состояниях, связанных с отравлением уксусной эссенцией, нами найдено не было ни в российской, ни в зарубежной литературе.

С другой стороны, наличие клиники системного воспалительного процесса при отравлении уксусной эссенцией, феномена повышенной кишечной проницаемости, развернутого и прогрессирующего синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма, подчеркивает актуальность исследований в данном направлении.

У 30 пациентов с отравлением уксусной эссенцией 2-3 степени было проведено определение сывороточных уровней оксида азота (NO) на 1, 3, 5, 7 сутки интенсивной терапии. Мы использовали методику определения нитритов в сыворотке крови, как конечного продукта в цепи превращений оксида азота. Для более корректной оценки данного показателя был проведен параллельный мониторинг концентрации нитритов в сыворотке здоровых добровольцев.

Уровни нитритов в сыворотке крови

Рисунок 2. Уровни нитритов в сыворотке крови (мкг\мл) у больных с отравлениями уксусной эссенцией в динамике на 3, 5, 7 сутки и у здоровых волонтеров.


Сравнительный анализ концентраций нитритов в сыворотке крови у пациентов с отравлением уксусной эссенцией и здоровых добровольцев (Рисунок 2) показал, что в первые сутки после отравления концентрация нитритов превышала нормальные значения в 2 раза, на 3 сутки в 1,7-1.5 раза, но уже к 5 и 7 суткам интенсивной терапии сывороточные уровни оксида азота становились сравнимыми со значениями данного показателя у здоровых.


Заключение

Полученные результаты позволяют предположить, что острое отравление прижигающими ядами средней и тяжелой степени является одним из вариантов универсальной системной воспалительной реакции.
У всех больных включенных в исследование по данным эндоскопии не было прямого химического ожога тонкой кишки, но было выявлено значительное повышение проницаемости тонкой кишки и у всех имела место клиника синдрома кишечной недостаточности (СКН).
По-видимому, существенное повышение кишечной проницаемости особенно в первые трое суток после отравления уксусом можно связывать не только с прямым органическим повреждением слизистой кишечной трубки, но и с повышением сосудистой проницаемости ,вызванным выбросом одного из ключевых медиаторов системной воспалительной реакции оксида азота (NO) в системный кровоток.


ЛИТЕРАТУРА

1. Алиев М.А., Жураев Ш., Потапов В.А. Диагностика и лечение повреждений пищевода. - Алма-Ата: "Гылым", 1991, с. 160.

2. Алиев М.А., Кашкин К.А., Потапов В.А. Нарушения глотания при послеожоговых рубцовых сужениях пищевода. - Клиническая медицина, 1984, № 5, с. 47-51.

3. Белый И.С., Чухриенко Д.П., Сердюк Д.В. Бытовые химические ожоги пищевода. - Киев: "Здроров'я", 1980, с. 150.

4. Глотов В.А. Патогенез дисфагии при химической травме пищевода. - Хирургия, 1982, № 9, с. 64-67.

5. Глотов И.А. Химические повреждения пищевода. - Хирургия, 1982, № 3, с. 38-42.

6. Гончарова Л.Н., Иванова Н.В. Математическое прогнозирование течения и исходов отравления уксусной кислотой. - Терапевтический архив, 1973, № 7, с. 100-109.

7. Долецкий С.Я., Стрекаловский В.П., Климанская Е.В., Сурикова О.А. Химические ожоги пищевода (В главе: Приобретенные заболевания пищевода). - В кн.: Эндоскопия пищеварительного тракта у детей. М., Медицина, 1984, с. 67-70.

8. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю., Тимощенко О.В. Лечение химических ожогов пищевода у детей. - Хирургия, 1996, № 4, с. 4-8.

9. Кованев А.В., Синев Ю.В., Новосельцева С.А., Миронов А.В., Ильяшенко К.К. Применение метода эндоскопической рН-метрии у больных с химическими ожогами пищевода. - Грудная хирургия, 1988, № 4, с. 71-75.

10. Кролевец И.П., Максименко И.В. Лечение больных с химическими ожогами пищевода и желудка. - Хирургия, 1986, № 11, с. 80-85.

11. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Химические ожоги пищеварительного тракта (В главе: Клиническая картина острых отравлений уксусной кислотой). - В кн.: Острые отравления. М., Медицина, 1989, с. 312-315.

12. Мумладзе Р.Б. Рубцовое сужение глотки, пищевода и желудка после химических ожогов. - Вестник хирургии, 1989, № 4, с. 106-108.

13. Ормантаев К.С., Кожаканов К.К., Джаксон В.Л., Карабеков А.К., Тастимбеков М.С., Бубеев Н.А. Продленная интубация - способ лечения глубоких химических ожогов пищевода у детей. - Здравоохранение Казахстана, 1989, № 10, с. 42-44.

14. Ормантаев К.С., Курдаев Т.А. Химические ожоги пищевода. - Здравоохранение Казахстана, 1980, № 9, с. 44-47.

15. Попова Т.С. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии / Т.С. Попова, Т.Ш. Тамазашвили, А.Е. Шестопалов: Москва, 1996.-230 с.

16. Попова Т.С. Теоретические основы энтерального питания при хирургической патологии органов брюшной полости / Т.С. Попова, Н.М. Баклыкова, Л.У Шрамко // Российск. журн гастроэнтерологии, гепатологии.- 1995.- № 4.- с.39-47.

17. Попова Т.С. Роль перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в формировании и разрешении полиорганной недостаточности при перитоните / Попова Т.С., Голиков П.П., Ушаков И.И. // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: Сб. науч. тр..- 1995.-С. 128-129.

18. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. "Вести", Москва, 2002, 319 с.

19. Пулатов А.Т. Химический ожог полости рта и пищевода у детей раннего возраста. - Вестник хирургии, 1987, № 8, с. 80-83.

20. Разумов А.А., Щербаков Д.В., Мингазов И.Т., Лазовой В.М. Опыт лечения химических ожогов у детей. - Клиническая хирургия, 1986, № 6, с. 43-45.

21. Сапожникова М.А. К морфологии репаративных процессов в раннем периоде после химических ожогов пищевода. - Архив патологии, 1975, № 8, с. 25-32.

22. Сапожникова М.А. О взаимосвязи эпителия и соединительной ткани на разных этапах заживления химических ожогов пищевода. - Архив патологии, 1976, № 6, с. 33 - 40.

23. Синев Ю.В. Перспективы развития неотложной эндоскопии. - Хирургия, 1989, № 2, с. 24-28.

24. Синев Ю.В., Волоцков В.И., Гавриленко Я.В., Соколов Д.С., Лукаш И.Л., Кованев А.В. Определение степени химического ожога верхнего отдела желудочно-кишечного тракта люминесцентной эзофагогастродуоденоскопией. - Вестник хирургии, 1989, № 6, с. 121-123.

25. Синев Ю.В., Кованев А.В., Лужников Е.А., Волков С.В., Соколинский А.В., Лукаш И.Л. Местное лечение химических ожогов пищевода через эндоскоп методами лазеротерапии и клеевой аппликации. - Вестник хирургии, 1990, № 11, с 62.

26. Синев Ю.В., Лужников Е.А., Волоцков В.И., Лукаш И.Л. Эзофагогастродуоденоскопия при химических повреждениях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. - Хирургия, 1987, № 11, с.29-35.

27. Синев Ю.В., Соколинский А.В., Волков С.В., Урусов К.Х., Лотменцева Т.Н. Определение степени химического ожога верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью метода биопотенциалометрии при фиброэзофагогастродуоденоскопии. - В сб.: Применение волоконной оптики в медицине. М., 1989, с. 74-77.

28. Трухин В.А., Комарова Т.И., Клебанова В.В. Роль эндоскопического исследования в профилактике и лечении рубцовых стенозов пищевода у больных с отравлениями прижигающими ядами. - В сб.: Диагностика и лечение неотложных состояний. Свердловск, 1989, с. 65-66.

29. Филиппов Е.М. Терминальное сосудистое русло желудка после химического ожога. - В сб.: Кровоснабжение жизненно важных органов, Барнаул, 1977, с. 130-133.

30. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Тамазян Г.С., Тер-Аветикян З.А. Клиника, диагностика и лечение при сочетанной патологии - ожоговой структуре пищевода и грыже пищеводного отверстия диафрагмы. - Хирургия, 1986, № 4, с. 46-50.




Похожие статьи :