Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| №4 - 2007
|| Архив журнала
|| Рубрики и разделы
|| Подписка на журнал
|| Редколлегия
|| Контактная информация
|| Редакционная политика
|| Партнеры журнала
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
Клиническая лекция, Judy Collier, RNC, MSN. Старший административный консультант. Kaiser Permanente Southern California
Другие статьи, посвященные неонатологиии, Вы можете найти в специальном разделе. Также см. статьи по Организация неонатологической службы, Обзоры и клинические лекции по неонатологии, инфекционный контроль в неонатологии, мониторинг и диагностика в неонатологии, катамнестические наблюдения


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| N4 - 2007 г.

ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ ОРГАННОГО КРОВОТОКА И НАПРАВЛЕНИЯ ИХ КОРРЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ


В.А. Романенко, С.В. Попов



Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, кафедра неотложной педиатрии и неонатологии. г.Челябинск.
Сумский государственный университет








РЕЗЮМЕ

Целью настоящего исследования было изучение состояния органного кровотока у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) тяжелой степени с целью выработки представлений о патогенезе его нарушений. Было обследовано 86 доношенных новорожденных с ГИЭ тяжелой степени с помощью допплерэхографии на 5-7-е, 14-16-е и 24-28-е сутки жизни. Изучался кровоток в аорте, легочной артерии, базальной, передней, средних мозговых артериях, почечной артерии и чревном стволе. В результате исследования нарушения органной гемодинамики отмечены в течение всего неонатального периода. Причиной длительного снижения сократительной способности миокарда может быть активация ренин-ангиотензиновой системы, что подтверждается наличием признаков повышенной пред- и постнагрузки. Выявлено снижение уровня кровотока преимущественно в базальной и передней мозговых артериях к окончанию раннего неонатального периода и повышение его в средних мозговых артериях к окончанию неонатального периода. Отмечено наличие механизма перераспределения кровообращения в пользу церебрального кровотока за счет ренального и, особенно, спланхического. Наиболее перспективными направлениями терапии признаны разработка методик влияния на активность собственно ренин-ангиотензиновой системы, а также на уровень вазоактивных веществ.


 

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) - одно из наиболее частых патологических состояний периода новорожденности. Частота ее колеблется от 1,6 до 8 случаев на 1000 детей. При тяжелой ГИЭ закономерным является вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем и желудочно-кишечного тракта.

  Обследовано 86 доношенных новорожденных детей, анамнестические, клинические и параклинические данные которых свидетельствовали о наличии у них гипоксически-ишемической энцефалопатии тяжелой степени со снижением сократительной способности миокарда преимущественно левого желудочка.

  Критерием выделения ГИЭ тяжелой степени являлась классификация H.B.Sarnat, M.S.Sarnat [1976] в модификации A.Hill, J.J.Volpe [1994].

  Определение показателей органной гемодинамики проводилось методом допплерэхографии. Определение показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики с помощью двух- и одномерной эхокардиографии по общепринятым методикам.

  Характерной чертой для новорожденных с ГИЭ тяжелой степени было снижение сократительной способности миокарда в течение всего наблюдаемого периода, без достоверного улучшения к окончанию первого месяца жизни. Другой особенностью было наличие объемной перегрузки сердца.

  Снижение на 5-7-й день жизни сократимости миокарда, объема и скорости выброса крови приводило у новорожденных с ГИЭ тяжелой степени к снижению уровня региональной гемодинамики. Для церебрального кровотока характерным было снижение его преимущественно в базальной и передней мозговых артерий. Это связано с меньшим диаметром указанных сосудов, следовательно - меньшей кондуктивностью, а поэтому меньшей скоростью тока крови.

  Таким образом, при снижении уровня функционирования ССС перфузия мозговой ткани снижалась преимущественно в бассейнах базальной и передней мозговых артерий. Это находило отражение в высокой частоте атрофических изменений парасаггитальных областей при нейросонографическом исследовании.

  Анализ региональной гемодинамики показывал перераспределение кровотока в пользу церебрального за счет ренального и спланхического, исходя из значений средней скорости кровотока чревного ствола и почечных артерий. Гипоперфузия почек проявлялась развитием острой почечной недостаточности преренального типа - по клиническим данным и биохимическим изменениям - и, по-видимому, могла быть одним из механизмов активации ренин-ангиотензиновой системы. Задержка жидкости повышала пред- и постнагрузку на сердце, что замыкало порочный круг нарушения гемодинамики. Возможно, что определенную роль в нарушении функции ССС (также других органов и систем) играла развивающаяся при этом эндотоксемия. Из синдромов фазовых сдвигов превалировал синдром нагрузки объемом.

  На 14-16-й день жизни объем и скорость выброса крови сердцем увеличивались, однако не достигали нормы. Признаки перераспределения кровотока в пользу церебрального сохранялись, но уже за счет только спланхического.

  К окончанию неонатального периода показатели скорости и объема выброса крови левым желудочком у новорожденных с ГИЭ тяжелой степени достигали нормы. Снижение сократительной способности, повидимому, обуславливало снижение параметров кривых скоростей кровотока чревного ствола. Это говорило о наличии перераспределения кровообращения за счет спланхического кровотока. Длительное нарушение сократимости при наличии признаков синдрома повышенной нагрузки эластическим сопротивлением (артериальной гипертензии) говорило о наличии эффектов активации ренин-ангиотензиновой системы.

  Анализ полученных собственных данных, наряду с литературными, позволил представить схему патогенетических изменений органного кровотока при гипоксически-ишемической энцефалопатии тяжелой степени тяжести следующим образом . Условно можно выделить четыре этапа.

  Первый этап - воздействие антенатальных факторов, исходя из анамнестических данных, к числу наиболее часто встречаемых относились анемии и гестозы беременных. Осложненное течение беременности приводит к снижению сократительной способности, сердечного выброса, а в более тяжелых случаях - к перераспределению кровотока . В условиях патологического влияния факторов внешней среды и изменения нагрузки на миокард может происходить ремоделирование структуры сердца, роста и развития, в том числе и через изменение активности ренин-ангиотензиновой системы .

  На втором этапе отмечается воздействие интранатальной гипоксии прежде всего на обменно-метаболические процессы миокарда и головного мозга со следующими за ними эффектами.

  Так, тяжелая гипоксия инициирует цитотоксический каскад, приводящий к гибели клеток через апоптоз и некроз, последний приводит к развитию отека головного мозга. За этими событиями следуют нарушения мозгового кровообращения, обусловленные влиянием ряда вазоактивных метаболитов и повышением внутричерепного давления и повреждением эндотелия сосудов . Важным моментом дальнейшего патологического воздействия на состояние ЦНС является нарушение способности к динамическому ауторегуляторному ответу. В результате колебания системного давления не компенсируются изменением тонуса церебральных артерий.

  Гипоксическое поражение миокарда, энергетический дефицит приводят к снижению сократительной способности обоих желудочков (в большей степени левого, в связи с большей нагрузкой).

  Снижение объема и скорости выброса крови, гипотензия приводят к гипоперфузии внутренних органов, в том числе и ЦНС. Это ведет к дисфункциям мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, а также ишемическим повреждениям ткани головного мозга, прежде всего зон риска - регионов кровоснабжения базальной и передней мозговой артерий. К тому же кровоток базальной и передней мозговых артерий являлся более чувствительным к снижению скорости выброса крови из левого желудочка. Возможно, данное обстоятельство определялось более быстрым повреждением эндотелия указанных сосудов и снижением их кондуктивности.

  На начальных этапах воздействия гипоксемии происходит активация симпатоадреналовой системы, однако при тяжелой гипоксии происходит ее быстрое истощение и снижение уровня катехоламинового обмена. Однако инициальное повышение давления наряду с выпадением способности к динамической ауторегуляции может быть одной из причин кровоизлияний в хориоидальные сплетения.
  На третьем этапе гипоперфузия головного мозга и ткани почек приводит к включению ряда компенсаторных механизмов. Одним из них является перераспределение кровообращения, преимущественно в пользу церебрального кровотока. Другой - активация ренин-ангиотензиновой системы, конечным результатом чего становится увеличение ОЦК (за счет этого увеличение сердечного выброса) и артериальная гипертензия. Увеличение объема циркулирующей крови, конечно-диастолического объема включением механизма гетерометрической регуляции Франка-Старлинга повышало сердечный выброс. Это приводит к улучшению перфузии внутренних органов. В то же время повышенная пред- и постнагрузка поддерживают снижение сократительной способности миокарда. К задержке жидкости и повышению нагрузки на миокард ведет и почечная недостаточность. Воздействие на сердце симпатоадреналовой системы (которая, в том числе, активируется ангиотензином II) ограничивается механизмом функциональной изоляции . Последнее имеет благоприятное значение для улучшения метаболических процессов и кровоснабжения миокарда.

  На четвертом этапе, на фоне выпадения механизма динамической регуляции церебрального кровотока, при нормализованном сердечном выбросе и гипертензии отмечается гиперперфузия средних мозговых артерий. Сократительная способность миокарда оставалась сниженной, что обусловлено, по-видимому, сохраняющейся активностью ренин-ангиотензиновой системы.

  Исходя из намеченной схемы патогенеза, можно выделить направления патогенетической терапии, являющиеся, с одной стороны, критически важными, а с другой - возможными для коррекции известными в настоящее время способами и средствами. Условно их можно разделить на две группы.

  Воздействие на группу факторов, конечным итогом изменения которых должно являться улучшение сократительной способности миокарда и поддержание адекватной перфузии внутренних органов:

1 - восполнение энергетического дефицита (карнитин, элькар, актовегин), назначение указанных препаратов в возможно ранние сроки после рождения;

2 - улучшение сократимости миокарда и поддержание артериального давления назначением нейромедиаторов (допмина или добутамина). В ранний неонатальный период у новорожденных с ГИЭ тяжелой степени тяжести предпочтительнее допмин (для коррекции гипотензии), в позднем неонатальном - добутамин (в связи его преимущественным воздействием на сократительную способность, а не на изменение тонуса сосудов);

3 - проведение инфузионной терапии в раннем неонатальном периоде с целью поддержания уровня ОЦК и АД на нормативных значениях;

4 - проведение постоянной детоксикационной терапии в раннем неонатальном периоде с целью снижения уровня эндотоксинемии;

5 - снижение уровня вазоактивных веществ, медиаторов воспаления назначением детоксикационной терапии или средствами ингибирующими их активность;

6 - снижение повышенной пред- и постнагрузки на миокард назначением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (кантоприла, эналаприла) в позднем неонатальном периоде. Это направление, по-видимому, может являться наиболее перспективным в долгосрочном аспекте, учитывая, с одной стороны, имеющиеся сведения о влиянии перинатальных факторов на состояние и заболеваемость ССС у ребенка в течение не только периода новорожденности, но и более старшего возраста, с другой - роль ренин-ангиотензиновой системы в ремоделировании структуры и функции ССС в условиях нормы и патологии по литературным и собственным данным.
  Воздействие на группу факторов, ведущих к избирательному нарушению мозгового кровотока:

7 - терапия, направленная на ингибирование вазоактивных веществ, выделяющихся вследствие инициированного гипоксией цитотоксического каскада реакций. Одним из препаратов такой направленности может быть аллопуринол, использование которого у новорожденных получило положительную оценку рядом исследователей.


Выводы


  Нарушения органного кровотока у новорожденных с ГИЭ тяжелой степени прослеживаются в течение всего неонатального периода. Комплекс полученных эхографических данных (наличие определенных фазовых сдвигов) может свидетельствовать о наличии гемодинамических сдвигов, характерных для активации ренин-ангиотензиновой системы, следовательно - значимой роли нейрогормональных факторов в развитии указанных изменений.

  Со стороны сердечно-сосудистой системы характерными признаками являются снижение сократительной способности миокарда, повышение пред- и постнагрузки. Изменение уровня функционирования ССС определяется развитием ишемии сердца на фоне гипоксии при сниженных компенсаторных возможностях, а далее - активизацией ренин-ангиотензиновой системы.

  Церебральный кровоток характеризуется его снижением преимущественно в базальной и передней мозговой артериях к окончанию раннего неонатального периода, повышением кровотока в средних мозговых артериях к окончанию неонатального периода. Одним из компенсаторных механизмов поддержания уровня мозговой гемодинамики является перераспределение кровотока за счет ренального и, в более значительной степени, спланхнического.

  Наиболее перспективным направлением терапии может являться разработка методик влияния на активность собственно ренин-ангиотензиновой системы, а также на уровень вазоактивных веществ.


Список литературы


1. Актуальные проблемы перинатальной кардиологии/ В.А. Таболин, Н.П. Котлукова, Л.В. Симонова и др. Педиатрия. - 2000. - № 5. - С. 13-18.

2. Бережанская С.Б., Лукьянова Е.А. Уровень биогенных аминов в крови детей с перинатальным гипоксически-ишемическим и травматическим поражением ЦНС. Педиатрия. - 2002. - № 1. - С. 23-26.

  3. Кантор Б.Я., Яблучанский Н.И., Шляховер В.Е. Нелинейная кардиобиомеханика левого желудочка. - Киев: Наукова думка, 1991. - 212 с.

4. Межирова Н.М., Михельсон В.А., Лужников Е.А. Диагностика, клиника и лечение синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных. - Харьков, 1993. - 147 с.

5. Пальчик А.Б. Пограничные состояния нервной системы у новорожденных Педиатрия. - 1998. - № 5. - С. 29-34.

6. Прахов А.В. Эффективность внутривенного введения цитомака при синдроме транзиторной ишемии миокарда у новорожденных Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1995. - Т. 40, № 2. - С. 17-19.

7. Хитров Н.К., Пауков В.С. Адаптация сердца к гипоксии. - М.: Медицина, 1991. - 240 с.

8. Allopurinol Neurocardiac Protection Trial in Infants Undergoing Heart Surgery Using Deep Hypothermic Circulatory Arrest/ R.R. Clancy, S.A. McGaurn, J.E. Goin et al. Pediatrics. - 2001. - Vol. 108, N 1. - P. 61-70.

9. Dostal D.E. The cardiac renin-angiotensin system: novel signaling mechanisms related to cardiac growth and function Regul. Pept. - 2000. - Vol. 91, N 1-3. - P. 1-11.

10. Effects of low-dose dopamine infusion on cardiovascular and renal functions, cerebral blood flow, and plasma catecholamine levels in sick preterm neonates/ I. Seri, G. Rudas, Z. Bors et al. Pediatr. Res. - 1993. - Vol. 34, N 6. - P. 742-749.

11. Glutamate in cerebral tissue of asphyxiated neonates during the first week of life demonstrated in vivo using proton magnetic resonance spectroscopy/ F. Groenendaal, A.M. Roelants Van Rijn, J. van Der Grond et al. Biol. Neonate. - 2001. - Vol. 79, N 3-4. - P. 254-257.

12. Ley D., Laurin J., Marsal K. Abnormal fetal aortic velocity waveform and postnatal growth Acta Paediatrica. - 2000. - Vol. 89, N 11. - P. 1330-1335.

13. Relation of impaired energy metabolism to apoptosis and necrosis following transient cerebral hypoxia-ischaemia/ H. Mehmet, X. Yue, J. Penrice et al. Cell Death Differ. - 1998. - Vol. 5, N 4. - P. 321-329.




Похожие статьи :