Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| №4 - 2007
|| Архив журнала
|| Рубрики и разделы
|| Подписка на журнал
|| Редколлегия
|| Контактная информация
|| Редакционная политика
|| Партнеры журнала
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
Клиническая лекция, Douglas N Carbine, MD Военно-морской медицинский Центр, Сан-Диего
Другие статьи, посвященные неонатологиии, Вы можете найти в специальном разделе. Организация неонатологической службы, Обзоры и клинические лекции по неонатологии, инфекционный контроль в неонатологии, мониторинг и диагностика в неонатологии, катамнестические наблюдения


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| N4 - 2007 г.

Современный взгляд на некоторые аспекты первичной реанимации новорождённых (обзор)


А.П. Аверин, А.И. Гаева, К.В. Романенко, В.А. Романенко



ОРИТН, МУЗ ДГКБ №8, г. Челябинск,
Кафедра неотложной педиатрии и неонатологии УГМАДО, г. Челябинск








  По мнению зарубежных и отечественных экспертов в области неонатологии, совершенствование техники первичной реанимации новорожденных позволяет снизить младенческую смертность во всем мире более чем на 1 млн. случаев в год. Во многом от качества проведения данных мероприятий и совершенствования алгоритмов реанимационно-анестезиологической безопасности в первые минуты жизни в родовой комнате зависит степень органных потерь у данной категории новорождённых и качество будущей жизни выживших пациентов.

  В последние годы во многих странах пересматриваются и формулируются новые рекомендации по реанимации новорождённых в родовом зале, основанные на принципах доказательной медицины. Среди них - совершенствование профилактики гипотермии, в первую очередь у детей с ОНМТ и ЭНМТ, обоснованное ограничение медикаментозной и волемической нагрузки, различные варианты восстановления проходимости дыхательных путей и т.д. Важнейшее значение уделяется совершенствованию и расширению методов и способов безопасной оксигенации и вентиляции, способных снизить агрессивность и инвазивность респираторных стратегий (внедрение неонатальных респираторных систем создающих ПДКВ, аппаратов ручной вентиляции лёгких и систем СРАР, использование ларингеальных масок, контроль концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе, и дотации кислорода в дыхательной смеси при проведении первичных мероприятий в родовом зале, безопасных внутригоспитальных транспортных программ).

  На сегодня в России серьезные проблемы в организации первичной реанимации периодически возникают в любом родовспомогательном учреждении и во многом зависят от нескольких важных факторов:

• Серьезных отличий новорождённых разных групп - доношенные, почти доношенные, новорождённые с ОНМТ и ЭНМТ.

• Устоявшегося менталитета акушерской и неонатальной региональных служб.

• Технического оснащения реанимационных мест родовых залов.

• Этических и социальных аспектов оказания помощи.

• Финансово-экономических ресурсов учреждений родовспоможения.

• Переподготовки и степени совершенствования знаний и навыков специалистов.

• Кадровой политики.

В данном обзоре представлена последняя информация по наиболее интересным и спорным аспектам первичной реанимации новорождённых - кислородной поддержке и искусственной вентиляции лёгких.



Часть 1.


  Кислородная терапия и поддержание адекватной оксигенации в родовой комнате

Фармакологическая справка

  Кислород - активный окислитель и антигипоксант, участвующий во всех физиологических, химических и физических процессах в организме. В критических ситуациях - кислородотерапия - эффективный способ для быстрой коррекции артериальной гипоксемии и предупреждения тканевой гипоксии - с помощью увеличения концентрации (фракции) кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Давно и широко используется в критических ситуациях (в неонатологии впервые был использован в начале 20 века оригинальным способом - инсуффляцией в желудок). Считается наиболее простым, доступным и дешёвым способом экстренной дотации кислорода. Первичный результат оксигенотерапии - полная или частичная коррекция гипоксемии, а вторичный - наблюдаемое в некоторых случаях рефлекторное изменение функционирования дыхательного центра, формирующего паттерн самостоятельного дыхания. Роль дыхательной аппаратуры в данном случае сводится только к изменению состава вдыхаемого газа.

  Кроме устранения гипоксии или её предупреждения, физиологическое значение повышенной концентрации кислорода в дыхательной смеси при других патологических состояниях невелико или отсутствует.

  Наряду с явным терапевтическим эффектом, во многих исследованиях были отмечены отрицательные эффекты неконтролируемого или необоснованного использования высоких концентраций кислорода, и, в первую очередь 100% кислорода у разных категорий новорождённых при проведении первичных и пролонгированных реанимационных мероприятий. Несмотря на то, что при дыхании чистым кислородом его потребление, дыхательный коэффициент, утилизация глюкозы и образование углекислого газа в большинстве случаев не меняются, длительное его использование приводит к вторичным физиологическим изменениям и может оказать токсическое действие на органы и системы. Негативные свойства высоких концентраций кислорода известны давно - впервые кислородное отравление было описано ещё в 1873 Полем Бертом (Bert), который впервые применил его под повышенным давлением. Перечислим некоторые наиболее важные (Turrens et al.,1982):

- Повышенное образование его активных форм - супероксидного и гидроксильного радикалов, синглетного кислорода, перекиси водорода.
- Повреждение клеточных мембран и большинства клеточных структур.
- Разрушение ферментов (супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза, каталаза), препятствующих действию активных форм кислорода и т.д.

  Недавно все токсические и агрессивные компоненты кислородотерапии и их последствия на организм новорождённых были объединены одним общим термином - "оксидативная травма" под лозунгом - "Кислород - такое же лекарство, как и яд!!!" К ним относятся:

1. Отёк лёгких, геморрагический отёк лёгких.
2. Вазодилатация/вазоконстрикция лёгочных сосудов (разнонаправленное этапное действие).
3. Резорбтивные ателектазы (эффект "выжигания" азота) с гиповентиляцией и обструкцией дыхательных путей.
4. Активация провоспалительных реакций в лёгких (нейтрофильная инфильтрация на фоне разрушения или снижения активности сурфактанта).
5. Нарушения церебрального кровообращения.
6. Ретролентарная фиброплазия.
  Не все ткани и органы одинаково чувствительны к токсическому действию кислорода, что, по-видимому, связано с различиями в способности образовывать в них активные формы кислорода и выраженности защитных механизмов (Carraway and Piantadosi, 1999). До сих пор неясно какая экспозиция дыхания чистым кислородом или какая фракция повышенного кислорода (более 21%) может вызывать тяжёлые нарушения и даже смерть (через осложнения или возникновение жизнеугрожающих состояний) у новорождённых и детей, однако существует прямая зависимость повреждающего действия в первую очередь на лёгкие и ЦНС в зависимости от РО2 во вдыхаемой смеси. Более глубокое изучение каскада патофизиологических реакций организма новорождённых при интоксикации кислородом высоких концентраций показало, что наиболее чувствительна к повреждающему действию кислорода бронхолёгочная система, и, в первую очередь, эндотелий лёгочных капилляров. Оно проявляется значительным уменьшением площади газообменной поверхности альвеол в результате интерстициального отёка и поступления жидкости в альвеолы. Максимальный повреждающий эффект возникает в незрелых, "скомпрометированных" лёгких, в условиях недостаточности (первичной, вторичной или смешанной) сурфактантной системы недоношенных новорождённых уже после первых минут и часов ингаляции 100% кислорода под повышенным давлением (при проведении ИВЛ). В дальнейшем у таких детей при длительном использовании повышенных фракций кислорода в первые часы и сутки жизни, может снизиться алвеоляризация лёгочной паренхимы, а изменения в бронхолёгочной системе могут стать тяжёлыми или необратимыми, определяя степень органных дисфункций и потерь. Роль токсического воздействия повышенных концентраций кислорода при его длительном воздействии на сетчатку глаз новорождённых и возникновению возможной слепоты у них, впервые описаны Bedrossian, Carmichael et al. (1954), и детализированы Betts, Kushner et al. (1977) и Ashton (1979) и другими исследователями. Попытка отказа от использования дополнительной дотации кислорода при проведении реанимационных мероприятий в родовой комнате и использования комнатного воздуха с целью профилактики ретинопатии новорождённых не привели к успеху - летальность в данной группе была выше, чем у детей, получавших дополнительный кислород (Saugstad, 2002). Роль токсического действия кислорода на другие органы и системы новорождённых, кроме ЦНС, до конца не изучена.

  Тем не менее главным, и, пожалуй, единственным эффективным способом предотвращения и/или лечения "оксидативной травмы" является корректное снижение РО2 во вдыхаемой смеси (отказ от гипероксемии), если гипоксемия уже купирована. Существуют, правда и определённые защитные реакции при возникновении таких ситуаций, которые могут определённое время сохранять резистивность организма к высоким концентрациям кислорода. Ещё в 1977 году Hendrics et al. и позже другими группами исследователей было убедительно доказано, что важную роль в устойчивости к кислородному отравлению играют изменения в выработке (и/или дополнительная дотация) сурфактанта и повышение активности (или дополнительная дотация) супероксиддисмутазы и каталазы.

  В работах некоторых исследователей в конце 20 века были отмечены ряд интересных фактов, обнаруженных у плодов и новорождённых по выработке устойчивости к гипоксии (феномен адаптации к гипоксии) при различных патологических состояниях, сходных со специальными адаптационными механизмами животных, эволюционно и генетически устойчивых к гипоксии (Mortola, 1999, Singer, 1999):

- Сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина (фетальный гемоглобин F).
- Способность к уменьшению частоты сердечных сокращений.
- Замедлению основного обмена и температуры тела (как у животных во время зимней спячки).
- К перераспределению крови в органах (как у ныряющих млекопитающих).
- К экономии энергии за счёт ограничения расхода энергии на рост.

  Эти защитные факторы объясняют относительную и нередко продолжительную устойчивость плода и новорождённого к хронической (например, при фетоплацентарной недостаточности), и к кратковременным эпизодам острой гипоксии (перед, во время или сразу после родов), если они не будут пролонгированы или ликвидированы.

  Однако у недоношенных детей эти защитные резервы крайне низкие, а при некупируемой гипоксии после рождения в сочетании с другими стрессовыми ятрогенными влияниями (охлаждение, боль, острое кровотечение и т.д.) они быстро истощаются. Более того, реакция на 100% кислород или любую его фракцию более 21% в таких случаях может быть труднопредсказуемой (от резистентности до критической гипероксии). Логично тогда предположить, что в некоторых ситуациях тяжёлую острую гипоксию (гипоксемию), необязательно купировать только 100% кислородом. Скорее можно использовать фракционное увеличение кислорода - от 21% и выше, индивидуально подбирая ту необходимую минимальную концентрацию, которая бы не приводила к гипероксемии или поддерживалась на нижних границах нормоксии при проведении первичных реанимационных мероприятий, особенно если применяется повышенное давление дыхательной газовой смеси.

  В некоторых работах было так же отмечено, что опасно даже не само по себе дыхание чистым кислородом, а резкие скачки РаО2 крови, возникающие в такой ситуации (при быстрых или неконтролируемых изменениях фракции кислорода) с образованием активных кислородных радикалов, что может приводить к феномену реперфузии с последующим выраженным повреждением в первую очередь церебральных сосудов и структур мозга, а так же некоторых других органов. Отметим, что продолжительность жизни клетки в условиях гипоксии зависит от метаболических процессов, кислородной и энергетической "ёмкости" и способности поддерживать метаболизм в анаэробных условиях. В эксперименте доказано, что время сохранения функций (от момента прекращения кровотока до выраженного нарушения функций) составляет для коры головного мозга и подкорковых структур - около 1 мин, для миокарда - около 5 мин, для почек и печени - около 10 мин. На фоне восстановления кровотока (при проведении активных реанимационных мероприятий с дотацией 100% кислорода) реперфузия может частично восстановить функцию органов. При хронической гипоксии нарушения функций органов происходят постепенно (Nunn, 1993).

  Однако у реперфузии есть и "обратная сторона". Восстановление перфузии и оксигенации до наступления гибели клеток может оказать парадоксальный эффект - быстрое усугубление повреждения клетки и её гибель. И связывают этот феномен именно с образованием активных форм кислорода (McCord, 1985). Принято считать, что мозг недоношенных детей более устойчив как к гипоксии, так и к токсическому действию кислорода, однако при тяжёлой асфиксии слишком активные реанимационные мероприятия, в том числе с использованием высоких концентраций кислорода могут фатально проявить себя в первую очередь в центральной нервной системе.

  В надежде уменьшить реперфузионные поражения, которые вызываются кислородными радикалами, были проведены экспериментальные работы на животных и клинические исследования по реанимации новорожденных воздухом помещения вместо 100% кислорода. Результаты позволяют, с одной стороны, признать, что высокие концентрации кислорода могут оказаться не обязательными для успешной реанимации; с другой стороны, до сих пор не подтверждено окончательно при этом методе снижение, вызываемых собственно гипоксией-ишемией, степень церебральных нарушений. Таким образом, вероятно, было бы целесообразно начинать реанимационные мероприятия с использованием кислорода в родовой комнате у некоторых новорождённых (даже недоношенным с персистирующим цианозом) не со снижения концентрации менее 100%, а с повышения выше 21%. Однако это должно быть подтверждено широкими РКИ.

  Таким образом, экспериментальные данные, полученные в последние 30 лет, и накопленный клинический опыт, заставили специалистов пересмотреть некоторые подходы к дополнительной дотации кислорода при проведении первичных реанимационных действий у новорождённых после рождения.

  В последнее 10-летие в некоторых странах с высокоорганизованной неонатальной помощью, а так же в связи с пересмотром стандартов безопасности, оживлённый интерес исследователей вызывает использование "селективного кислорода", как одного из немногочисленных оставшихся резервов снижения количества осложнений и заболеваемости у новорождённых.


Историческая справка


  В 1995 г. Lundstrom в своей работе по изучению реакции мозгового кровотока при дыхании воздухом и 80% кислородом показал, что скорость кровотока была несколько выше при использовании обычного воздуха (21% кислорода), а 74% исследуемой группы успешно стабилизировались без применения повышения концентрации кислорода. В то же время в других работах, например Huang, Yonetani и соавт. (1995), проведенных на животных, был обнаружен противоположный эффект, т.е. снижение артериального давления и церебральной перфузии в случае применения воздуха по сравнению с использованием 100% кислорода (уровень достоверности 6).

  Авторы мета-анализа Tan A. и соавт. (2004) считают воздух безопасной альтернативой 100% кислороду, но полагают, что в настоящее время недостаточно данных для рекомендации проведения реанимации воздухом всем нуждающимся в реанимационных мероприятиях. Вероятно, в родовой комнате можно начинать ИВЛ воздухом, но рядом должен обязательно находиться доступный источник кислорода. Harling и соавт. (2005) применяли у недоношенных новорожденных менее 31 недели гестации, при реанимации в родильном зале, 50% или 100% кислород. Авторы не обнаружили какой-либо разницы между группами в смертности, концентрации цитокинов в бронхоальвеолярном лаваже и частоте БЛД к 36 неделе ПМВ.

  Стало появляться большое количество экспериментальных групп исследований, проводимых в первую очередь в развивающихся странах с недостаточным техническими обеспечением (этически оправданный дизайн исследований), в которых были применены меньшие концентрации кислорода, вплоть до "комнатного воздуха" с возможностью его регуляции в зависимости от клинической ситуации, возникающей в родовой комнате.

  По данным O'Donnel (2004), опрос специалистов, проведённый в 40 NICU в различных странах показал, что в половине случаев при проведении первичной реанимации используется 100% кислород, в остальных случаях применяются различные (менее 100%) концентрации.

  В 2006 году группой шведских экспертов (Lena Hellstrom-Westas et al.) были опубликованы данные ретроспективного исследования, проведённого с 1998 по 2003 год в четырёх крупных шведских перинатальных центрах III уровня по использованию двух стратегий кислородотерапии в родовой комнате - с использованием 100% и 40% кислорода при проведении первичных реанимационных мероприятий. Всего за период изучения в 4-х центрах родилось 93 486 доношенных младенцев, из которых критериям включения соответствовало 1 223 новорожденных. В течение периода изучения центры использовали одну из 2-х стратегий первичной реанимации новорождённых (ПРН): назначение 100% кислорода (А1 и А2) или 40% кислорода (В1 и В2). В качестве результатов оценивались различия в средних Apgar показателях в возрасте 1, 5, и 10 минут жизни с использованием ковариационного анализа и подстройкой к году рождения, материнскому возрасту, курению матерей, лечению в столичной/университетской городской больнице и показателям Apgar на 1-ой минуте. Кроме того, оценивались заболеваемость и летальность всего контингента изучения в зависимости от применявшихся стратегий кислородотерапии.

  После анализа полученных данных авторы исследования пришли к выводу, что доношенные новорожденные с выраженным угнетением дыхания, родившиеся в больницах, где ПРН проводилась с использованием 40% кислорода, имели более раннее восстановление показателей по Apgar по сравнению с младенцами, родившимися в больницах, где применялся 100% кислород.

  Ограничениями данного исследования стали отсутствие данных о перинатальных характеристиках (пуповинная pH, под показатели по шкале Apgar, социально-экономический статус) младенцев и применении опиоидов у матерей, фактической продолжительности кислородотерапии и величине насыщения крови кислородом; невозможность оценить, были ли все включенные младенцы активно реанимированы; а также то, что в одном перинатальном центре применялись международные руководящие принципы ПРН, а в 3-х других - шведские национальные руководящие принципы.

  По мнению авторов, преимуществами проведенного исследования можно считать то, что оно базировалось на большом количестве оцененных младенцев, представлявших совокупность высокого риска, и проводилось в нескольких перинатальных центрах III уровня европейской страны с высоким уровнем развития медицины.

  Авторы считают, что стратегия проведения ПРН, базирующаяся на назначении 40% кислорода, столь же эффективна, как и стратегия использования 100% кислорода.

  Хотели бы отметить, что большинство проводимых исследований не затрагивают группу детей с массой менее 1000гр (т.к. не имеют статистически значимого должного количества данных детей), а так же новорождённых детей с врожденными пороками дыхательной и сердечной сосудистой системы.

  Стали появляться даже некоторые разрозненные, но пока нечётко оформленные (и нередко противоречивые) рекомендации по использованию "селективного кислорода" в первичной реанимации новорождённых. Один из примеров - "профилактика ретинопатий новорождённых - ROP по Chow L. (2003): В родильном зале необходимо быстро "уходить" от максимальной концентрации кислорода, чтобы избежать SpO2 более 93% и внимательно регулировать его концентрацию с момента рождения до момента поступления в отделение интенсивной терапии.


Организационно-методическая справка


  Нельзя сказать, что попытки использования "селективного кислорода" при реанимации новорождённых в условиях родильной комнаты возникли только в последнее время. Ещё в 1978 г. Muranyi и Kosta предостерегают об опасности использования чистого кислорода у недоношенных и предлагают первые рекомендации по рациональному использованию кислорода. Во многих национальных рекомендациях 70-80-ых годов прошлого столетия звучали ссылки на использование комнатного воздуха, 50% кислорода, как вынужденная альтернатива 100%, но они носили скорее эмпирическую подоплёку с желанием ограничения осложнений кислородотерапии, чем экспериментально подтверждённую.

  Например, в СССР в руководстве - "Реанимация и интенсивная терапия новорождённых" (Савельева, 1981г.) в главе - восстановление дыхания указывается - "ИВЛ можно проводить воздухом, смесью воздуха с кислородом (1:1). Вдувание чистого кислорода нецелесообразно…". В этой же работе отмечается важность контроля концентрации кислорода во вдыхаемой ребёнком газовой смеси (а как сейчас контролируется этот показатель в родовой комнате!?). Предложено так же использование гелиокислородной смеси (до сих пор считающейся экзотической в неонатологии), как дополнительное эффективное средство для экстренного купирования гипоксемии. В главе реанимация у детей, родившихся в состоянии тяжёлой асфиксии (оценка 4 балла и менее по шкале Апгар) этого руководства указывается - "проведение ИВЛ смесью воздуха с кислородом (1:1).

  В чешском руководстве "Практическая неонатология" (В.Мидлил, Й.Воцел, 1986) в главе - реанимационные мероприятия в родовом зале указывается - "вдыхание через маску воздуха с концентрацией кислорода 60%...., интубация трахеи, искусственное дыхание воздухом под перемежающимся давлением и с концентрацией кислорода 60%-80%.".

  Со времен публикаций последних рекомендаций по реанимации новорождённых, в том числе международных (ААР, AHA, ILCOR, и др.) остаются некоторые спорные вопросы по реанимации новорожденных. В литературных данных и в консенсусах были определены роль применения повышенных концентраций кислорода в родовой комнате, и, по мере накопления экспериментальных и клинических данных, они постоянно пересматриваются. В большинстве международных руководств по первичной реанимации до 1997 года всё же сохранялись указания на использование 100% кислорода в родовой комнате, как максимально эффективное и простое средство для сохранения жизни детей. В некоторых национальных руководствах в 1997 и в 1999 году стали использоваться следующие комментарии - "необходимо помнить о возможных последствиях токсического действия и стремится к такой минимальной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, которая бы эффективно купировала гипоксемию, не доводя до гипероксии, то есть та, при которой у ребёнка как минимум нет цианоза".

  В 2000 г. в международных рекомендациях по реанимации новорождённых - "ILLCOR(International Liaison Committee on Resuscitation)/2000/ International Guidelines 2000" года имеется осторожное указание по кислородотерапии, вероятно обращённое к развивающимся странам с невысокими материальными ресурсами или при родах вне акушерского стационара - "оксигенация и вентиляция: "…100% кислород рекомендуется для вспомогательной вентиляции под повышенным давлением; однако, если дополнительные источники кислорода не доступны, должна быть начата вентиляция комнатным воздухом…".

  В главе "Оборудование" этого же руководства, отсутствуют указания на изменения фракции кислорода при интенсивных мероприятиях, его контроле и контроле оксигенации при таких манёврах.

  В американском руководстве по проведению реанимации от 2005 года - AHA(American Heart Association)-PBLS(Pediatric Basic Life Support)-BLSD (Basic Life Support and Defibrillation), в главе реанимация новорождённых указано - "Стандартные реанимационные мероприятия в родильном зале должны выполняться с концентрацией кислорода 100 %. Однако, допустимы более низкие концентрации".

  В последующих версиях руководств, кроме "селективного" кислорода большое внимание уделяется контролю оксигенации при дополнительной дотации кислорода.

  В более детальном международном руководстве по реанимации новорождённых от 2005 года "ILLCOR/ 2005(18/11/2005)", опубликованном в апреле 2006 года, появились некоторые пояснения и новые рекомендации, касающиеся использования повышенных концентраций кислорода и "селективного" кислорода при проведении первичных реанимационных пособий у новорожденных - "использование кислорода (О2) рекомендуется, если показана вентиляция с положительным давлением к концу выдоха; кислородотерапия должна быть назначена новорожденным с центральным цианозом при наличии самостоятельного дыхания. Несмотря на то что стандартом реанимации является использование 100% О2, реанимационные мероприятия следует начинать с меньших концентраций О2 или без него. В этом случае использование О2 рекомендуется, если не отмечается улучшение в течение 90 секунд после рождения. Если О2 не доступен, то следует назначать вентиляцию воздухом с положительным давлением". В этом руководстве уже отмечается, что, несмотря на определённые противоречия по исследованию токсичности кислорода на новорождённых, во многих группах исследований доказано, что воздух может быть столь же эффективен как и 100% кислород при реанимационных мероприятиях. Обращается внимание на потенциально неблагоприятные эффекты 100% кислорода на дыхательную систему и мозговое кровообращение новорождённых, в первую очередь, повреждение тканей свободными радикалами кислорода. В то же время акцентируется, что если дыхательные усилия отсутствуют или неадекватны и имеется персистирующий цианоз, адекватная вентиляция легких с дополнительной дотацией 100% кислорода должна быть приоритетной. Как только налажена адекватная вентиляция, но сердечная деятельность остается низкой, не имеется никаких свидетельств, для изменения концентрации кислорода, которая была начата. Дополнительно предлагается мониторирование пульсоксиметрии, чтобы избежать гипероксемии. Однако, учитывая недостаточное количество исследований по эффективности данного вида мониторинга в родовой комнате с целью титрования концентрации кислорода, он пока не может быть рекомендован в широкой клинической практике в настоящее время. (Директива 13.4, p.6).

  И, наконец, в последней версии "ILLCOR/2006(18/11/2006)" опубликованном в феврале 2007 имеется клиническое толкование использования "селективного" кислорода.

  Отмечено, что при рождении, SpO2 (сатурация) НОРМАЛЬНОГО новорожденного - (физиологическое значение) приблизительно 60%. Многие новорождённые без видимой патологии достигают насыщения кислорода 90,% по крайней мере, в первые 10 минут. Поэтому, в течение первых минут после рождения, SpO2 между 60 % - 90 % - не может быть ведущим обоснованным показанием для назначения дополнительного кислорода. В таком случае выгода использования пульсоксиметрии с целью контроля оксигенации и сердечной деятельности при проведении мероприятий по стабилизации ребёнка сразу после рождения очевидна. Она проводится с помощью датчика помещенного на руку или запястье, и обеспечивает непрерывное фиксирование сердечной деятельности и её изменений в первые минуты жизни. В данном руководстве отмечается очевидность того, что данный мониторинг кроме контроля оксигенации эффективен в плане контроля ЧСС, так как увеличение частоты сердца, нормальное сокращение или урежение в реальном масштабе времени, лучший показатель улучшения или ухудшения ребёнка состояния и эффективности мероприятий. (Директива 13.3, p.2)

  Как это выглядит у нас в стране сейчас. В ныне действующем приказе №372 МЗ РФ "О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорождённым в родильном зале" (по состоянию на 20 октября 2006 года) - в п.3- а-в (исскуственная вентиляция лёгких) лаконично указано - "проверьте исправность дыхательного мешка, подключите его к источнику кислорода, оптимально - через увлажнитель/подогреватель воздушно-кислородной смеси…, концентрация кислорода в газовой смеси - 90-100%". В Приложении 1 (Оборудование) этого же приказа указано на следующее оснащение - "Источник кислорода (центральная разводка или концентратор кислорода типа "Staxel"?…, ротаметр)". Про возможность использования кислородновоздушной смеси, контроля оксиметрии и оксигенации указаний нет.


Что мы имеем?


  На сегодня большинство родильных учреждений в нашей стране традиционно и вероятно чётко выполняет рекомендации национальных приказов и руководств, и в большинстве случаев используют 100% кислород при первичных реанимационных мероприятиях у всех новорождённых, нуждающихся в дополнительной кислородной дотации при рождении (видимо по-другому и не получается). Исключения, вероятно, составляют те родильные учреждения, где по ряду причин иногда возникают сложности по газовому обеспечению (например, окончание кислорода в момент родов или при проведении ИВЛ) или реанимационные мероприятия оказываются вне акушерского стационара (домашние, машинные роды и т.д., когда доступ к кислороду может отсутствовать), а так же если приняты внутригоспитальные протоколы первичной реанимации, в которых регламентируются возможности использования "селективного" кислорода у определённого контингента больных, Однако, бoльшее значение в данном сегменте оказания медицинских услуг имеет соответствующая подготовка и наличие или отсутствие возможности дозирования кислорода в газовой смеси и контроля его концентрации и оксигенации в условиях родзалов.

  На сегодня в отечественных руководствах имеются определённые несоответствия по данному сегменту оказания первичной реанимационной помощи. С одной стороны предусматривается использование только 100% кислорода в родовой комнате (Пр.№372, 1995, "Актуальные проблемы неонатологии" (Володин Н.Н., 2004)), с другой стороны предлагаются рекомендации с использованием более низких концентраций (в большинстве своём практически невыполнимых).

  Например, в руководстве "Неонатология" (Шабалов Н.П., 2004) в главе VII-Первичная помощь новорождённому в родильной комнате… указано - блок оксигенотерапии - источник сжатого воздуха (баллон с редуктором или централизованная система), дозиметры (обязательно с возможностью получения кислородновоздушной смеси разных соотношений, для чего оптимально иметь баллоны со сжатым воздухом!!!)…". В схеме В-этап реанимации - "проведение ИВЛ 60% кислородом)…- возможно, а может быть гораздо более целесообразно, с учётом опасности высоких концентраций кислорода после периода даже кратковременной гипоксии, проводить первичную масочно-мешковую реанимацию комнатным воздухом, но для этого надо иметь баллон со сжатым воздухом".

  В "Основах перинатологии" (Шабалов Н.П., Цвелёва Ю.В., 2002) в схеме В-шаг реанимации указано - "при необходимости используют кислородновоздушную смесь с FiO2 0,6 - у недоношенных и 0,4 у доношенных (по показаниям увеличение FiO2 до 1,0)". Ни в одном документе не указывается на контроль оксиметрии газовой смеси и контроль пульсоксиметрии при возможной регуляции фракции кислорода и изменениях в состоянии ребёнка при проведении реанимационных мероприятий, хотя есть упоминание в виде - "пульсоксиметр (желательно)- Пр. №372".

  Нам не известно рутинное или периодическое использование контроля оксиметрии газовой смеси и мониторинга пульсоксиметрии новорождённого с целью оптимизации реанимационных мероприятий в отечественных родильных учреждений с соответствующей фиксацией в карте первичной реанимации.

Устройства контроля кислорода в воздушной смеси


В своё время отечественная медицинская промышленность выпускала специальные простейшие ротаметры/дозиметры (флоуметры) проточного типа с дополнительными устройствами (клапанами/перепускниками), которые позволяли дозировать кислород из стандартной кислородной разводки без использования дополнительных источников сжатого медицинского воздуха. Регуляция концентрации кислорода в данных устройствах происходит благодаря механизму подсасыванию комнатного воздуха (венчурный механизм) и возможна в нескольких ступенчатых дискретных вариантах регуляции - 100%, 85%, 65%, и в некоторых, 40% при увеличении скорости потока до 12 или более л/мин.

Устройства контроля концентрации кислорода


В некоторых медицинских учреждениях данные устройства активно эксплуатируются (или сохранились) до сих пор, однако в большинстве случаев специалисты либо не используют их возможности, либо регуляция концентрация кислорода сомнительна или невозможна, ввиду изношенности, выхода из строя клапанов и низкого качества дозирования. Существуют так же специальные лицевые маски с адаптированными насадками-переходниками, дозирующими кислород от стандартного источника кислорода вплоть до 25%, однако в доступной литературе мы не нашли упоминаний про неонатальные маски с такими опциями.

  Ссылки на баллоны со сжатым медицинским воздухом интересны не более как зарубежный опыт в некоторых европейских странах (Германия) и то, в большинстве случаев при использовании в транспортных условиях, но реально в отечественных мед. учреждениях они не используются практически нигде. Единственная реализуемая на практике разумная альтернатива использования сжатого медицинского воздуха - палатные компрессоры для ИВЛ, миникомпрессоры в составе некоторых аппаратов ИВЛ или генераторов СРАР, а так же в крупных медицинских учреждениях - компрессорные станции разной мощности с системой централизованной разводки.

  При их наличии можно использовать более надёжные и качественные смесители газовой смеси с высокой дискретностью дозирования.

  Существуют различные комбинации использования кислородных и воздушных дозиметров (кислородновоздушных флоуметров) - они предполагают обязательное наличие источника сжатого медицинского воздуха и ручную настройку газовых потоков с целью создания нужной концентрации кислорода (обязательное использование специальных номограмм).

  Во многих зарубежных госпиталях с развитой системой неотложной неонатологии и в некоторых высокоспециализированных отечественных учреждениях, где существуют протоколы использования "селективного" кислорода в родовой комнате используются более совершенные системы дозирования кислорода - специальные пневматические или электронно-пневматические кислородновоздушные блэндеры (смесители) с высокой дискретностью, работающие от источников сжатого кислорода и сжатого воздуха, так называемые высокопоточные смесители. Они позволяют регулировать уровень кислорода от 21% до 100% с точностью +/- 3% - 5% и нередко снабжены системой аварийной сигнализации при выходе за установленные параметры и периферическими оксиметрами (кислородными анализаторами).


Рекомендации на будущее


  Вероятно, согласованные рекомендации по рациональному использованию кислорода в родовой комнате при проведении первичной реанимации новорождённым в отечественных акушерских стационарах в ближайшее время будут разработаны и приняты. Но уже сейчас необходимо знать и выполнять ряд обязательных условий, что требует выработки госпитальных, и, вероятно, региональных, критериев реанимационно-анестезиологической безопасности и контроля качества проводимой терапии. Важное значение будут иметь определённые навыки работы и измененения в соответствующей документации, а так же наличие соответствующего основного качественного газового оборудования и дополнительного мониторинга. Ниже мы предлагаем несколько вариантов комплектации специальным кислородным оборудованием и дополнительным (обязательным на наш взгляд) мониторингом оксигенации для повышения уровня реанимационно-анестезиологической безопасности при проведении кислородной терапии в комплексе первичных реанимационных мероприятий в условиях родильного зала. В большинстве случаев это оборудование не требует больших затрат на его приобретение, но имеет свои эксплуатационные особенности и обязательные требования безопасности.


Минимальное оборудование


• Ротаметр (флоуметр) с дискретностью подачи кислорода от 1 до 12 л/мин со специальным устройством ступенчатой (100%-85%-65%) регуляции кислорода с камерой увлажнения от стандартного источника кислорода.

• Источник кислорода с подачей не менее 6 л/мин (централизованная кислородная разводка, кислородный баллон с редукторами высокого и низкого давления, кислородный концентратор, производящий не менее 90% кислород).

• Портативный пульсоксиметр с многоразовыми неонатальными датчиками.

Стандартное оборудование

• Кислородновоздушный смеситель (блэндер) с интегрированным или периферическим флоуметром стандартный пневматический или комбинированный потоковый (кислородный и воздушный флоуметры) с возможностью регулировки кислорода от 21% до 100%.

• Источник кислорода с подачей не менее 6 л/мин (централизованная кислородная разводка, кислородный концентратор).

• Источник сжатого медицинского воздуха (централизованная воздушная разводка, палатный компрессор, миникомпрессор в составе аппарата ИВЛ или генератора СРАР) с подачей не менее 6 л/мин.

• Портативный пульсоксиметр с одноразовыми адгезивными неонатальными датчиками.

Оптимальное оборудование

• Кислородновоздушный смеситель (блэндер) с интегрированным или периферическим флоуметром, стандартный пневматический с системой тревожной сигнализации с возможностью регулировки кислорода от 21% до 100%.

• Монитор оксиметрии периферический или в составе аппарата ИВЛ или генератора СРАР.

• Источник кислорода с подачей не менее 6 л/мин (централизованная кислородная разводка, кислородный концентратор) с манометром давления в системе и возможностью его регулировки.

• Источник сжатого медицинского воздуха (централизованная воздушная разводка, палатный компрессор, миникомпрессор в составе аппарата ИВЛ или генератора СРАР) с подачей не менее 6 л/мин с манометром давления в системе и возможностью его регулировки.

• Портативный пульсоксиметр с одноразовыми адгезивными неонатальными датчиками или комбинированный пульсоксиметр/капнограф.


Резюме


  Первичная реанимация новорождённых невозможна без дополнительной дотации кислорода. Состояния, сопровождающиеся персистирующим цианозом при рождении (гипоксия вне зависимости, от причин её вызвавшей), безусловно, требуют использование 100% кислорода столько, сколько это требует состояние ребёнка, но ещё более важное значение в современных условиях имеет возможность, клинически обоснованного дозирования газовой смеси и качественное мониторирование оксиметрии и оксигенации новорождённых. Некоторые специалисты считают использование "селективного" кислорода в родовой комнате либо "винтажным" исскуством, либо необоснованными "андерграундными" экспериментами, приносящими лишние сложности и неудобства с сомнительной эффективностью. Однако это происходит чаще либо "по-накатанному" стандарту, либо из-за отсутствия возможности быстрого и качественного изменения и контроля проводимой терапии с помощью современного оборудования, использование которого могло бы во многом пересмотреть подходы к своим действиям. Лозунг - "спасти любой ценой" в неотложной неонатологии в условиях родовой комнаты имеет свои ограничения.

  Очевидно одно - не все новорождённые дети при проведении первичных реанимационных мероприятий нуждаются в высоких концентрациях кислорода в родовой комнате, и для подтверждения этого необходимы соответствующие протоколы проведения кислородотерапии. Нередко вред от активного и даже агрессивного использования высоких концентраций кислорода может превышать его терапевтическое действие. Возможно, этапная реализация данной программы позволит существенно изменить исходы первичной реанимации у новорождённых и упростить дальнейшую реабилитацию данной категории детей.

  Анализируя все доступные нам данные по эффективности использования "селективного" кислорода в родовой комнате, можно сделать несколько предварительных выводов:

1. Дотация дополнительного кислорода должна использоваться при реанимации новорождённых в условиях родовой комнаты, если у ребёнка имеется цианоз и гипоксемия.

2. Источник кислорода должен быть доступен всегда в родовой комнате, его отсутствие, даже кратковременное недопустимо.

3. Риск развития реперфузионных нарушений и оксидативной травмы растёт с увеличением фракции кислорода и пролонгировании его экспозиции.

4. Не все новорождённые, в том числе недоношенные требуют 100% кислорода в комплексе первичных реанимационных пособий в условиях родовой комнаты.

5. Не все новорождённые, в том числе недоношенные требуют 21% кислорода (атмосферного воздуха) в комплексе первичных реанимационных пособий в условиях родовой комнаты.

6. Чётких рекомендаций по использованию "селективного" кислорода у различных категорий новорождённых и его "титрованию" в процессе первичной реанимации не существует.

7. Титрование кислорода в процессе реанимации рационально начинать с повышения его фракции с 21% до 100%, а не со снижения со 100% до 21%, в первую очередь при проведении ИВЛ под повышенным давлением.

8. Титрование кислорода и оценка данного манёвра должны контролироваться не только клинически, но и с помощью мониторинга пульсоксиметрии.

9. Данные пульсоксиметрии при "титровании" кислорода должны тщательно сопоставляться с общим состоянием новорождённого.

10. Нижняя граница целевой сатурации при "титровании" кислорода в комплексе реанимационных мероприятий неизвестна. В таком случае нижняя граница тревоги пульсоксиметрии должна быть выключена.

11. Верхняя граница целевой сатурации при "титровании" кислорода в комплексе реанимационных мероприятий не должна превышать 90% - 92% по данным пульсоксиметрии. В таком случае верхняя граница тревоги пульсоксиметра должна быть установлена на уровне 93%.

12. Все изменения при таких действиях должны фиксироваться в соответствующей документации.

13. Использование "селективного" кислорода в родовой комнате при проведении первичной реанимации требует принятия внутригоспитального протокола данной манипуляции.

14. Требуется периодический анализ использования "селективного" кислорода, с целью оптимизации использования данной методики.

15. При невозможности выполнения этих условий лучше отказаться от использования данной методики, чтобы не принимать неправильных заключений по его эффективности или неэффективности.


Литература:


Володин Н.Н./Актуальные проблемы неонатологии//ГЭОТАР-МЕД, 2004, СТР.73-95.

Клиническая фармакология/Руководство под ред. А.Г.Гилмана (пер. с англ.) М., Практика, 2006, стр. 306 - 316.

Савельева Г.М./Реанимация и интенсивная терапия новорождённых. М., Медицина, 1981, 176 стр.

Мидлил В., Воцел Й./Практическая неонатология.//М., Медицина, 1986, 272 стр.

Приказ МЗ РФ № 372 от 28 декабря 1995 г./"Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале" по состоянию на 2006г.

Шабалов Н.П./Неонатология в 2-х томах; Том 1, М., Медпресс-информ, 2004г., стр.288-324.

Фомичёв М.В./Респираторный дистресс-синдром у новорождённых Екатеринбург, 2007, 481 стр.

Adamsons K Jr., Behrman R, Downs GS, James LS, Koford C./Resuscitation by positive pressure ventilation and tris-hydroxymethylaminomethane of rhesus monkeys asphyxiated at birth. J Pediatr. 1964; 65:807-818.

AARC Clinical Practice Guideline/Selection of an Oxygen Delivery Device for Neonatal and Pediatric Patients - 2002 Revision & Update//Respir Care - 2002; 47:707

American Heart Association (AHA) in collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)/Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science, Part 11: Neonatal Resuscitation. Circulation. 2000; 102 (suppl I):I-343-I-358

American Heart Association (AHA)/Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Pediatric Basic Life Support.//Pediatrics, 2005, May 2006; 116; 989-1004.

Bedrossian R, Carmichael P, Ritter J./Retinopathy of prematurity (retrolental fibroplasia) and oxygen. Am J Ophthalmol - 1954; 37:78.

Betts E.K., Downess J.J. et al./Retrolental fibroplasia and oxygen administration during general anesthesia/ Anestesiology, 1977, 47:518-520.

Bohnhorst B, Peter C, Poets C. /Detection of hyperoxaemia in neonates: data from three new pulse oximeters. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed - 2002; 87:F217

Boon AW, Milner AD, Hopkin IE./Lung expansion, tidal exchange, and formation of the functional residual capacity during resuscitation of asphyxiated neonates.//J Pediatr., 1979;95:1031-1036.

Carravay M.S., and Piantadossi C.A./Oxigen toxicity//Respir Care Clin.Nort Am, 1999, 5:265-295.

Davis PG, Tan A, O'Donnell CP, Schulze A./Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 2004; 364:1329-1333

DeLemos R, Coalson J, Gerstmann D, et al. /Oxygen toxicity in the premature baboon with hyaline membrane disease. Am J Respir Crit Care Med - 1998; 136:677

Dominique Acolet et al. /Project 27/28: Inquiry Into Quality of Neonatal Care and Its Effect on the Survival of Infants Who Were Born at 27 and 28 Weeks in England, Wales, and Northern Ireland//Pediatrics, December, 2005;116:1457-1465

Durbin C, Wallace K./Oxygen toxicity in the critically ill patient. Respir Care - 1993; 38(7)

Guidelines-2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care -an international consensus on science. /The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on resuscitation (ILCOR). Circulation 2000; 102:1-384. Also in Resuscitation 2000, 46:1-446.

Frey B, Shann F./Oxygen administration in infants.//Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed - 2003; 88:F84

Fulmer J, Snider G./ACCP-NHLBI National Conference on Oxygen Therapy. Chest - 1984; 86:234

Harris AP, Sendak MJ, Donham RT./Changes in arterial oxygen saturation immediately after birth in the human neonate. J Pediatr. 1986; 109:117-119

Huang CC, Yonetani M, Lajevardi N, Delivoria-Papadopoulos M, Wilson DF, Pastuszko A./Comparison of postasphyxial resuscitation with 100% and 21% oxygen on cortical oxygen pressure and striatal dopamine metabolism in newborn piglets. J Neurochem. 1995;64:292-298

Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, et al.// Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simpli?cation of the Utstein templates for resuscitation registries. A statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, Inter American Heart Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa).// Resuscitation 2004;63:233-49. Also in Circulation 2004;110:3385-97.

Kattwinkel J, Niermeyer S, Nadkarni V, et al./Resuscitation of the newly born infant: an advisory statement from the pediatric working group of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 1999;40:71-88. Also in Circulation 1999;99:1927-38.

Kutzsche S, Ilves P, Kirkeby OJ, Saugstad OD./Hydrogen peroxide production in leukocytes during cerebral hypoxia and reoxygenation with 100% or 21% oxygen in newborn piglets. Pediatr Res. 2001;49:834-842.

Lena Hellstrom-Westas et al./Earlier Apgar Score Increase in Severely Depressed Term Infants Cared for in Swedish Level III Units With 40% Oxygen Versus 100% Oxygen Resuscitation Strategies: A Population-Based Register Study Pediatrics, December 2006; 118: Р.1179-1804

Lundstrom KE, Pryds O, Greisen G./Oxygen at birth and prolonged cerebral vasoconstriction in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed., 1995;73:F81-F86.

Luisa Clucas et al./Compliance With Alarm Limits for Pulse Oximetry in Very Preterm Infants.//Pediatrics, June 2007;119:Р1056-1060.

McCord J.M./Oxygen-derived free radicals post ischemic tissue injury N. Engl. J. Med, 1985, 312:159-163.

Mortola J.P., Fisher J.T., Smith J.B., Fox G.S., Weeks S., Willis D./Onset of respiration in infants delivered by cesarean section. J Appl Physiol. 1982;52:716-724.

Mortola J.P./How newborn mammals with hypoxia//Respir Physiol, 1999, 116:95-103.

Ramji S, Rasaily R, Mishra PK, et al./Resuscitation of asphyxiated newborns with room air or 100% oxygen at birth: a multicentric clinical trial. Indian Pediatr., 2003;40:510-517.

Ramji S, Ahuja S, Thirupuram S, Rootwelt T, Rooth G, Saugstad OD./Resuscitation of asphyxic newborn infants with room air or 100% oxygen.//Pediatr Res. 1993;34:809-812

Reddy VK, Holzman IR, Wedgwood JF. /Pulse oximetry saturations in the first 6 hours of life in normal term infants. Clin Pediatr (Phila), 1999;38:87-92

Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, the Australian, of Southern Africa./Resuscitation 1997;34:151-83. Also in Circulation 1997; 95:2213-39.

Saugstad OD, Rootwelt T, Aalen O./Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen: an international controlled trial: the Resair 2 study. Pediatrics, 1998;102(1). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/102/1/e1.

Segerer H., Staudt F., Jorch G./Hypoxie-Ischemie unter der Geburt Monatsschur Kinder-heilkd,1999, 147:855-865.

Solas AB, Kutzsche S, Vinje M, Saugstad OD./Cerebral hypoxemia-ischemia and reoxygenation with 21% or 100% oxygen in newborn piglets: effects on extracellular levels of excitatory amino acids and microcirculation.//Pediatr Crit Care Med. 2001;2:340-345.

Solas AB, Munkeby BH, Saugstad OD./Comparison of short- and long-duration oxygen treatment after cerebral asphyxia in newborn piglets. Pediatr Res. 2004; 56:125-131

Solas AB, Kalous P, Saugstad OD./Reoxygenation with 100 or 21% oxygen after cerebral hypoxemia-ischemia-hypercapnia in newborn piglets. Biol Neonate. 2004;85:105-111.

Tan A, Schulze A, O'Donnell CP, Davis PG. /Air versus oxygen for resuscitation of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD002273.

Tina A. Leone et al./ A Survey of Delivery Room Resuscitation Practices in the United States. Pediatrics, February 2006; 117: 164-175.

The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)/Consensus on Science with Treatment Recommendations for Pediatric and Neonatal Patients: Pediatric Basic and Advanced Life Support Published online April 17, 2006, PEDIATRICS (doi:10.1542/peds.2006-0206)

Toth B, Becker A, Seelbach-Gobel B./Oxygen saturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by pulse oximetry. Arch Gynecol Obstet, 2002;266:105-107

Upton CJ, Milner AD. /Endotracheal resuscitation of neonates using a rebreathing bag. Arch Dis Child. 1991; 66:39-42

Vento M, Asensi M, Sastre J, Garcia-Sala F, Pallardo FV, Vina J./Resuscitation with room air instead of 100% oxygen prevents oxidative stress in moderately asphyxiated term neonates. Pediatrics, 2001; 107:642-647

Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW./Physiologic responses to prolonged and slow-rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant. J Pediatr. 1981;99:635-639.




Похожие статьи :