Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| №2 - 2007
|| Архив журнала
|| Рубрики и разделы
|| Подписка на журнал
|| Редколлегия
|| Контактная информация
|| Редакционная политика
|| Партнеры журнала
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
С Апреля 2007 года на сайте создан раздел для клиницистов, в котором будут размещаться самые актуальные обзоры, шкалы оценки тяжести состояния больных, а также избранные гайдлайны (руководства) по ведению различных критических состояний.
До конца года сохраняется бесплатная подписка на журнал. Оформить подписку на журнал можно на сайте.


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| N2 - 2007 г.

Клинический случай проведения неинвазивной вентиляции легких у недоношенного ребенка




Романенко К.В., Аверин А.П., Киосов А.Ф., Гаева А.И., Патаев А.В., Богачев Н.Ю., Могутнов Н.Ю.



МУЗ ДГКБ № 8, г. Челябинск









  Совершенствование методов вспомогательной вентиляции лёгких в последнее десятилетие позволило во многом изменить философию проведения искусственной вентиляции легких у новорождённых. На сегодняшний день диапазон методов респираторной поддержки варьирует в больших пределах от интерактивных режимов, для проведения которых необходимо наличие высококлассного респираторного оборудования, до неинвазивной вентиляции легких с помощью специальных масок или назальных канюль. В последнее время, теме неинвазивной вентиляции легких уделяется пристальное внимание. Существует большое количество методов и способов проведения данного вида респираторной поддержки с использованием различного технического обеспечения.


Историческая справка


  Метод СДППД (СРАР) один из старейших методов респираторной поддержки, полностью сохранивший клиническое значение до настоящего времени. Несмотря на то, что впервые метод был опробован ещё в 30-ых годах прошлого столетия у взрослых при терапии острого отёка лёгких, широкое распространение он приобрёл после работ Грегори в начале 70-ых годов прошлого столетия, доказавших существенное улучшение результатов лечения респираторного дисстресс-синдрома у новорождённых. Сущность метода состоит в том, что вдох и выдох пациент осуществляет самостоятельно из системы с постоянным потоком газовой смеси, как минимум в 3 раза превышающую минутный объём вентиляции, в которой избыточное давление регулируют изменением сопротивления в отводящей магистрали. Теоретически, при оптимально подобранном потоке, уровне ПДКВ (РЕЕР) - в течение всего дыхательного цикла давление в дыхательных путях остаётся положительным, а объём лёгких - увеличенным (лёгкие постоянно раздуты). По классической методике Грегори терапия проводится через эндотрахеальную трубку с использованием резервной ёмкости вдоха (резиновый мешок объёмом не менее 0,5л). В некоторых случаях не уступает по эффективности и неинвазивный СРАР. Не останавливаясь на физиологических особенностях данного метода и клинических показаниях, отметим лишь, что создание постоянного положительного давления (ППД) в дыхательных путях может являться одним из эффективных и максимально простых способов лечения ОДН у новорождённых, у которых обычные методы кислородной терапии могут быть неэффективны. Доказана эффективность СРАР и современных способов неинвазивной вентиляции для профилактики и лечения апноэ недоношенных детей, если для этого не существует дополнительных ограничений или противопоказаний (см. соответствующую литературу). При своевременно назначенной и качественно проводимой методике NCPAP с помощью назальных канюль или специальных масок, в большинстве случаев удаётся добиться успеха и ограничиться только ей. Итак, для СДППД характерны следующие особенности:

  - частота, темп, характеристика дыхания практически полностью определяется самим пациентом;

  - работа дыхания может уменьшаться как в фазе вдоха, так и фазе выдоха, за счёт подаваемого потока газа (при условии адекватности подбора скорости потока), а дыхательный объём может увеличиваться за счёт повышенного давления "во рту".

  - важное значение имеет выбор величины давления в дыхательных путях, при рационально выбранном давлении, оно ни при каких условиях не должно снижаться ниже атмосферного.


Назальный СДППД - NСРАР


  К выходам катетеров присоединяется контур любого неонатального респираторного аппарата или генератора СДППД (СРАР) с постоянной циркуляцией газа, с плавной регуляцией скорости потока (Fl) и изменением ПДКВ (РЕЕР) в широких пределах. Величина давления весьма вариабельна и зависит от активности пациента, в первую очередь респираторной. Обязательное условие - максимальная герметизация при установке в носовые ходы и качественное увлажнение (соответствие размеров канюль/зубцов). Стабильность поддерживаемого давления в дыхательных путях при проведении СРАР определяется производительностью генератора СДППД или аппарата ИВЛ, т.е. способностью свободно генерировать большие потоки газовой смеси (нередко при самостоятельном дыхании пациенты способны создавать скорость потока вдоха до 20 - 30 л/мин и даже более), конструкцией клапана ПДКВ (РЕЕР), а также скоростью реакции сервомеханизма (системы обратной связи). Качество терапии зависит от положения канюль, герметизации и проходимости, материала, из которого изготовлены канюли, скорости потока газовой смеси, качества увлажнения, преморбидного состояния больного и/или сочетания этих факторов. Используются системы высокого потока, как правило, скорость потока газовой смеси - 4 - 10 л/мин., иногда до 12 - 14 л/мин. Заметно усовершенствовались за последние 30 лет автономные аппараты (генераторы) ПДКВ (СРАР). На смену стандартным аппаратам с постоянным потоком (continuous flow) и традиционным пузырьковым системам ПДКВ (Bubble CPAP) в последнее время стали доступны более современные генераторы СРАР с "нестабильным" потоком (variable flow), с возможностью компенсации утечек, импедансной синхронизацией, позволяющие создавать и регулировать поток по потребности и учитывать респираторные потребности пациентов с сохранённым спонтанным дыханием. Теоретически это пассивизирует как вдох, так и выдох, снижая тем самым работу дыхания. Это повышает не только комфортность данной методики, но и более эффективно увеличивает объём лёгких, по сравнению со стандартными генераторами и системами СРАР. Однако, в некоторых случаях, подобных эффектов можно добиться и при использовании более простых и доступных в большинстве отделений реанимации, способов СДППД не только с помощью автономных генераторов СДППД, но и с помощью качественных аппаратов ИВЛ.
  В нашем отделении с переменным успехом используются различные системы и методы ПДКВ. Это автономные пузырьковые генераторы СРАР различных конструкций и модификаций, система "Infant Flow", аппараты ИВЛ различных возможностей и поколений, как в инвазивном, так и в неинвазивном вариантах с помощью стандартных канюль, назальных драйверов, интубационных трубок. Один из вариантов этого метода терапии представлен в виде клинического случая.


Легенда


  Новорождённый ребенок Н. был подброшен к приемному покою одной из больниц в три часа ночи. В связи с данным обстоятельством течение беременности и родов остались неизвестны. Госпитализирован через 30 минут после обнаружения в палату интенсивной терапии родильного дома. При поступлении состояние расценено как крайне тяжелое обусловленное гипотермией, температура тела, измеренная термодатчиком монитора в подмышечной впадине и на нижней конечности - 33.4° С, градиента температуры нет. Масса тела 1047 грамм, при оценке нейромышечной зрелости по Д.Боллард ориентировочный срок гестации 27-29 недель. При обследовании выявлены анемия - гемоглобин 130 г\л, метаболические нарушения, гипогликемия сахар крови 1,5 ммоль\л. Клинически отмечалось тахипное до 80 в минуту, дыхание поверхностное, ритм неправильный, при аускультации, мозаично гиповентиляция по всем полям крепитирующие хрипы в нижних отделах, зависимость от кислорода умеренная, оценка по шкале Доунса 5-6 баллов. Ребенок был помещен в кувез, назначен кислород в концентрации 100% под колпак, скорость потока - 6 л/мин, SatO2 - 94-95%, антибактериальная терапия (цефалоспорины 1 поколения), гемостатическая терапия (этамзилат). Гипотермия купирована через 6 часов, после чего ребенок был перегоспитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.

  При поступлении в отделение реанимации МУЗ ДГКБ № 8 тахипное до 80 в минуту, аускультативно ослабление дыхания, периодически апноэ до 15-20 секунд с брадикардией до 60 - 78 уд/мин и десатурацией до 82-74%. Апноэ купировалось тактильной стимуляцией. При обследовании анемизация гемоглобин 138 г\л, рН 7.33, ВЕ - 4.4, рСО2 - 41 мм.рт.ст., рО2 - 33 мм.рт.ст., в капиллярной крови. Рентгенологически диффузное снижение пневматизации с обеих сторон, НСГ - ВЖК 2 ст. Кувез, кислород 80 % под колпак, скорость потока 8 л/мин, SatO2 - 92-95%. В динамике нарастание частоты апноэ до 4-5 эпизодов в час, тактильная стимуляция и кофеинизация неэффективны. Встал вопрос об "ужесточении" респираторной терапии и возможной интубации. Было решено начальным этапом вентиляции лёгких выбрать неинвазивную респираторную поддержку. Так как в отделении на тот момент единственный аппарат NCPAP с переменным потоком "Infant Flow" был занят на другом ребёнке, было решено использовать более простой (альтернативный) вариант. Через 18 часов после поступления переведен на неинвазивную ИВЛ (NIV) в режиме SIMV. Использовался респиратор среднего класса с традиционной триггерной системой по давлению - Newport Breese 150E. NIV была реализована с помощью специальных силиконовых канюль - CPAP Nasal Cannula ("Sherwood/Argyle") и стандартного многоразового дыхательного контура. Аппаратная частота дыхания составила 12 в минуту, давление на вдохе 15 см.вд.ст., на выдохе 7 см.вд.ст., поток 12 литров в минуту, концентрация кислорода 60%. Апноэ купированы практически сразу, темп дыхания достаточно правильный (частота спонтанного дыхания - 34 - 58 в минуту), концентрация кислорода в течении часа снижена до 30 %, положительное давление конца выдоха в течении 4- х часов уменьшено до 5 см.вд.ст.

  За время нахождения в отделении ребенку проводилась инфузионная терапия, включая частичное парентеральное питание, антибактериальная терапия (цефалоспорины 2 генерации), антигрибковые препараты, энтеральное кормление. В течении 8 суток пациент находился на неинвазивной вентиляции, уровень рСО2 - 42-54 мм.рт.ст., уровень рО2 - 49-54 мм.рт.ст. в капиллярной крови. Уровень SatO2 поддерживался в пределах 94-97%. Контрольная рентгенография на 5 и 10 сутки жизни - дополнительных теней не выявлено. При отсоединении ребёнка от канюль в первые 3,5 суток отмечались периодические апноэ с брадикардией. В дальнейшем - апноэ не было. На 9 сутки ребенок снят с назальной вентиляции и переведен на спонтанное дыхание, на 12 сутки ребенок переведен на дальнейший этап выхаживания.

  К настоящему моменту ребенок находится в отделении патологии недоношенных детей по социальным показаниям. Возраст ребенка 2,5 месяца. Масса тела составляет 2370, питание через соску. Кислородной зависимости нет, на обзорной рентгенографии без патологии. Звуковой тест патологии не выявил. По НСГ последствия двустороннего ВЖК 2 степени. Гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром вегето-висцеральных нарушений. Осмотр окулиста - ретинопатия 1 степени тяжести.


неинвазивная вентиляция легких у недоношенного ребенка



У данного ребёнка имелся чёткий положительный эффект при проведении респираторной поддержки через назальные канюли через аппарат ИВЛ. При сохранённом спонтанном дыхании, отсутствие органной дисфункции и тяжёлой неврологической симптоматики, использование неинвазивной вентиляция лёгких с помощью назальных канюль через стандартный неонатально-педиатрический респиратор позволило избежать интубации трахеи и возможных проблем при её проведении.




Похожие статьи :