Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| №2 - 2007
|| Архив журнала
|| Рубрики и разделы
|| Подписка на журнал
|| Редколлегия
|| Контактная информация
|| Редакционная политика
|| Партнеры журнала
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
Клиническая лекция, Friedrich Reiterer
Семинар: Douglas N. Carbine, MD, FAAP Директор, ОРИТН Военно-морской медицинский центр Сан-Диего


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| N2 - 2007 г.

Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) недоношенных


Проект методических рекомендаций Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ)






Байбарина Елена Николаевна, г. Москва, Верещинский Андрей Миронович, г. Нижневартовск,
Горелик Константин Давидович, г. С-Петербург, Гребенников Владимир Алексеевич, г. Москва,
Дегтярев Дмитрий Николаевич, г. Москва, Иванов Сергей Львович, г. С-Петербург,
Ионов Олег Вадимович, г. Москва, Любименко Вячеслав Андреевич, г. С-Петербург,
Мостовой Алексей Валерьевич, г. С-Петербург, Мухаметшин Фарид Галимович, г. Екатеринбург,
Панкратов Леонид Геннадьевич, г. С-Петербург, Пруткин Марк Евгеньевич, г. Екатеринбург,
Романенко Константин Владиславович, г. Челябинск, Фомичев Михаил Владимирович, г. Нижневартовск,
Шведов Константин Станиславович, г. Нижневартовск



При участии:


Антонова Альберта Григорьевича (г. Москва), Бабак Ольги Алексеевны (г.Москва),
Воронцовой Юлии Николаевны (г.Москва), Романенко Владислава Александровича, (г. Челябинск)
Русанова Сергея Юрьевича (г.Екатеринбург)










ВВЕДЕНИЕ



  Первые методические рекомендации и протоколы лечения новорожденных с респираторным дистресс синдромом (РДС) были разработаны членами Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины более 10 лет назад. Последний раз эти рекомендации пересматривались экспертами РАСПМ в сентябре 2002 г.

  За прошедшие годы благодаря практическому использованию основных положений методических рекомендаций существенно улучшилось качество респираторной терапии новорожденных детей с РДС, почти в 1,5 раза снизилась летальность при этом заболевании. Вместе с тем, в последнее десятилетие отечественными неонатологами накоплен положительный опыт выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, внедрены новые методы профилактики и лечения респираторных расстройств у глубоконедоношенных детей, в том числе CPAP через биназальные канюли и неинвазивная ИВЛ.

  Все это потребовало существенной переработки, дополнений и изменений первоначальных рекомендаций по тактике ведения детей с РДС.

  Представленный ниже проект разработан группой специалистов в области неонатологии и респираторной терапии из разных регионов Российской Федерации - городов Екатеринбурга, Нижневартовска, Москвы, С-Петербурга, Челябинска, работающих как в научных федеральных центрах, так и в муниципальных медицинских учреждениях.

  В настоящее время разработанный документ имеет статус проекта и распространяется среди членов РАСПМ с целью всестороннего обсуждения. Любые замечания и предложения будут с благодарностью приняты.

  Утверждение нового протокола ведения новорожденных с РДС, с учетом сделанных замечаний и предложений, планируется провести на 2-м Конгрессе специалистов перинатальной медицины "Новые технологии в перинатологии" 1-2 октября 2007 года в г. Москве. К участию в обсуждении протокола и работе конгресса приглашаются все заинтересованные врачи.

Президент РАСПМ,Академик РАМН, профессор, д.м.н.       подпись Н.Н. Володина       Н.Н. Володин




Определение РДС и вопросы терминологии



  Синдром дыхательных расстройств или "респираторный дистресс синдром" новорожденного представляет тяжелое расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта. В соответствии с МКБ-10 (Класс XVI "Отдельные состояния перинатального периода", код P22.0) термин "синдром дыхательных расстройств" (СДР) в настоящее время рассматривается как синоним термина "болезнь гиалиновых мембран" (БГМ). Деление СДР на 2 типа имеет историческое значение и в настоящее время в неонатологии не используется. Согласно МКБ-10, исторически 2-й тип СДР обозначается термином "транзиторное тахипное новорожденных" (код P22.1). В случаях отсутствия дополнительной информации о причине дыхательных расстройств в первые часы жизни может быть использован термин "дыхательное расстройство неуточненное" (код P22.9). Однако на практике его можно применять только в качестве предварительного диагноза. Другие причины дыхательных расстройств у новорожденных, классифицированные в МКБ-10, представлены в таблице 1 (см. приложение). Следует помнить, что в ряде случаев, расстройства дыхания могут быть вторичными и являться клиническими проявлениями врожденных и перинатальных поражений других органов и систем (диафрагмальная грыжа, ВПС, генерализованная инфекция, геморрагический шок и др.). Вместе с тем, в отдельных отечественных руководствах все причины дыхательных нарушений были объединены под общим названием "синдром дыхательных расстройств", что противоречит принципам международной классификации болезней. Во избежание терминологической путаницы, далее в методических рекомендациях РАСПМ для обозначения СДР и БГМ, в качестве синонима этого заболевания, будет использован термин "респираторный дистресс синдром" (РДС).


Эпидемиология.


  РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении. Однако на его частоту сильно влияют методы пренатальной профилактики при угрозе преждевременных родов.

  У детей, родившихся ранее 30 недель гестации и не получавших пренатальной профилактики стероидными гормонами, его частота составляет около 65%, при наличии пренатальной профилактики - 35%; у детей, родившихся на сроке гестации 30-34 недели без профилактики - 25%, при наличии профилактики - 10%.

  У недоношенных детей, родившихся на сроке более 34 недель гестации, его частота не зависит от пренатальной профилактики и составляет менее 5%.

  В 2005 году в России было зарегистрировано 26 800 случаев РДС, т.е. заболеваемость РДС составила около 1,9%.

Этиология.


  Заболевание полиэтиологично. Основными причинами развития РДС у новорожденных являются: 1) нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа, связанное с незрелостью легочной ткани; 2) врожденный качественный дефект структуры сурфактанта;

  Назначение беременной женщине глюкокортикоидов за 2-7 суток до предполагаемых преждевременных родов в период с 24 до 35 недель гестации существенно снижает риск развития РДС (Подробнее см. раздел "Профилактика РДС").


Патогенез.


  Ключевым звеном патогенеза РДС является дефицит сурфактанта, возникающий вследствие структурно-функциональной незрелости лёгких.

  Сурфактант - группа поверхностно-активных веществ липопротеидной природы, препятствующих спадению альвеол на выдохе, способствующих мукоцилиарному клиренсу и участвующих в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол. Сурфактант обладает бактерицидной активностью против грамположительных микробов и стимулирует макрофагальную реакцию в легких. Сурфактант состоит из фосфолипидов (фосфатидилхолин, фосфатидил-глицерол), нейтральных липидов и белков (протеины А, В, С, D).

  Сурфактант начинает вырабатываться у плода альвеолоцитами II типа с 20-24 недели внутриутробного развития и образует на поверхности альвеол тонкую пленку, уменьшающую поверхностное натяжение. Наличие сурфактанта предупреждает спадение альвеол во время выдоха и тем самым способствует поддержанию адекватного газообмена. Эта функция сурфактанта обеспечивается комплексом фосфатидилхолин-протеинов В и С. К другим важным функциям сурфактанта относятся: бактерицидная, иммуномодулирующая и мембраностабилизирующая.

  При дефиците (или сниженной активности) сурфактанта повышается проницаемость альвеолярно-капиллярных мембран, развивается застой крови в капиллярах, диффузный интерстициальный отек и перерастяжение лимфатических сосудов; происходит спадение альвеол и формирование ателектазов. Вследствие этого уменьшается функциональная остаточная емкость, дыхательный объем и жизненная емкость легких, увеличивается мертвое анатомическое пространство и соотношение мертвого анатомического пространства к легочному объему. Как следствие, усиливается работа дыхания, возникает внутрилегочное шунтирование крови, нарастает гиповентиляция легких.

  На фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности развиваются нарушения функции сердечно-сосудистой системы: вторичная легочная гипертензия с право-левым шунтом крови через функционирующие фетальные коммуникации, транзиторная дисфункция миокарда правого и/или левого желудочков; венозный застой и/или системная гипотензия.


Патоморфологичекая картина.


  При патологоанатомическом исследовании трупа ребенка, умершего от РДС, легкие безвоздушные, тонут в воде. При микроскопии отмечается диффузный ателектаз и некроз клеток альвеолярного эпителия. Многие из расширенных терминальных бронхиол и альвеолярных ходов содержат эозинофильные мембраны на фибринозной основе.

  Следует отметить, что гиалиновые мембраны редко обнаруживают у новорожденных, умерших от РДС в первые часы жизни.


Диагностика РДС.


  Предрасполагающими факторами развития РДС, которые могут быть выявлены до рождения ребенка или в первые минуты жизни, являются:

  1. Развитие дыхательных расстройств у сибсов.

  2. Сахарный диабет у матери (при невынашивании - в 4-6 раз чаще, чем у детей аналогичного гестационного возраста от матерей без диабета);

  3. Тяжелая форма гемолитической болезни плода;

  4. Преждевременная отслойка плаценты;

  5. Преждевременные роды (наиболее значимо: до завершения 34 недели беременности, при отсутствии антенатальной профилактики РДС);

  6. Мужской пол плода при преждевременных родах (РДС у мальчиков встречается в 2 раза чаще, чем у девочек);

  7. Рождение ребенка вторым и последующим при многоплодной беремености;

  8. Кесарево сечение до начала родовой деятельности;

  9. Асфиксия плода и новорожденного (оценка по Апгар ниже 7 баллов);

  10. Гипотермия;

  11. Преэклампсия.


  Все вышеперечисленные факторы позволяют выделить новорожденного ребенка в группу высокого риска по развитию РДС.

  К факторам, статистически значимо уменьшающим риск развития РДС, относятся: гипертензионные состояния беременных, серповидно-клеточная анемия у матери, наркотическая зависимость матери, ЗВУР и длительный (более 24 часов) безводный промежуток, наличие у матери хорионамнионита. (Важно отметить, что при этом возрастает риск других перинатальных заболеваний).

  Ранними признаками РДС являются:

  • Одышка (более 60 дыханий в минуту), возникающая в первые минуты -первые часы жизни;

  • Экспираторные шумы ("стонущее дыхание") - обусловлены развитием компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе для увеличения функциональной остаточной емкости легких, препятствующей спадению альвеол;

  • Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, не уменьшающегося после оксигенотерапии, раздувания щек (дыхание "трубача");

  • Цианоз при дыхании воздухом;

  • Ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации;

  Рентгенологичиские признаки РДС (я подберу ренгенограммы для каждой фазы);

  • Умеренное снижение пневматизации легких, различимы воздушные бронхограммы, границы сердца четкие (Рис. 1).


Рисунок 1

Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции в горизонтальном положенииРентгенограмма грудной клетки в прямой проекции в горизонтальном положении


 

  • Снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца на рентгенограмме еще различимы (Рис. 2).

 
Рисунок 2

РДСРДС. Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Верхние доли легких и средняя доля справа неоднородно слабоинтенсивно затемнены, корни легких расширены, не структурны. Сосудисто-интерстициальный рисунок легких деформирован, усилен, размыт. Тень средостения с нечетким контуром, проекционно смещена влево за счет подворота


  • Выраженное снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца практически не различимы, стерты (Рис. 3).

 
Рисунок 3

РДСРДС. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, в горизонтальном положении. Интенсивное мелкоточечное затемнение легочных полей - с-м "матового стекла", на фоне которого не дифференцируется тень средостения. Визуализируются линейные просветления, обусловленные заполненными воздухом бронхами - "воздушная бронхограмма".


  • Резкое снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца не различимы, "белые легкие" (Рис. 4).

 

Рисунок 4

Рентгенограмма грудной клетки при ОРДСРДС. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, в горизонтальном положении. Интенсивное мелкоточечное затемнение легочных полей - с-м "матового стекла", на фоне которого не дифференцируется тень средостения. Визуализируются линейные просветления, обусловленные заполненными воздухом бронхами - "воздушная бронхограмма".


 

  Дифференциальная диагностика

  • Транзиторное тахипноэ новорожденных (синдром влажных легких, респираторный дистресс - синдром II типа). Диагноз ставится на основании данных анамнеза (кесарево сечение, астма у матери, избыточное назначение жидкости) и характерной рентгенологической картины (Рис. 5). Заболевание чаще всего протекает доброкачественно и не требует инвазивной респираторной поддержки.

 

Рисунок 5

Синдром задержки жидкости в легких.Синдром задержки жидкости в легких. Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Сосудисто-интерстициальный рисунок легких размыт на фоне симметричного слабоинтенсивного снижения прозрачности легочных полей. Контуры средостения нечеткие.


  • Сепсис, врожденная пневмония. Диагноз ставится на основании данных анамнеза (хорионамнионит, лихорадка у матери в родах, положительный тест на носительство стрептококка группы В из отделяемого половых путей матери) и данных лабораторного обследования новорожденного (лейкоцитоз или лейкопения в общем анализе крови, тромбоцитопения, может быть полезным количественное определение С-реактивного белка). При бактериоскопии нативного мазка отделяемого из трахеобронхиального дерева будут определяться лейкоциты и, возможно, бактерии.

  • Синдром острого легочного повреждения (респираторный дистресс - синдром взрослого типа (Рис. 6)). Всегда осложнение другого заболевания (пневмония, мекониальная аспирация, сепсис, шок, длительное экстракорпоральное кровообращение).

 

Рисунок 6

РДС взрослого типаРДС взрослого типа. Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Визуализируется слабоинтенсивное затемнение верхней и средней доли правого легкого и нижней доли слева. На фоне затемнения дифференцируются более плотные участки, сосудисто-интерстициальный рисунок нечеткий


  • Идиопатическая легочная гипертензия новорожденных (синдром персистирующего фетального кровообращения) (Рис. 7). Диагноз ставится на основании рентгенологической картины (обеднение сосудистого рисунка, "синдром черных легких") и данных эхокардиографии (право - левый шунт или бидиректоральный ток крови по фетальным коммуникациям).

 

Рисунок 7

Персистирующая легочная гипертензия новорожденногоПерсистирующая легочная гипертензия новорожденного. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Тень средостения расширена в верхнем этаже, имеет четкие, не ровные контуры


  • Врожденный порок сердца. Диагноз часто ставится на основании данных пренатальной эхокардиографии. После рождения обращает на себя слабая реакция на кислородотерапию. Шума часто нет. На рентгенограмме грудной клетки может быть обеднение сосудистого рисунка, изменение формы или размеров сердца. Окончательный диагноз может быть поставлен при эхокардиографии.

  • Полицитемия. Диагноз ставится на основании значений гематокрита в крови, полученной из центральной вены/артерии, если значение "центрального" гематокрита более 70%.

  • Врожденный альвеолярный протеиноз (врожденный дефицит сурфактантного белка SP-B). Заболевание встречается крайне редко. Характеризуется крайне тяжелым течением, непродолжительной реакцией на введение экзогенного сурфактанта.


  Определение степени риска развития РДС в родильном зале строится на анализе акушерских факторов риска и результатах первого врачебного осмотра новорожденного, учитывающего, в том числе, признаки морфо-функциональной незрелости.

  Правильная оценка факторов риска по развитию РДС позволяет более полно подготовиться и организовать эффективную медицинскую помощь новорожденным высокого риска. В свою очередь, своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий, способствует уменьшению тяжести дыхательных нарушений и снижению частоты осложнений при РДС.


Пренатальная профилактика.


  При угрозе преждевременных родов предпочтительнее антенатальное введение бетаметазона. Его использование продемонстрировало более быструю стимуляцию "созревания" в легких плода системы синтеза сурфактанта. Максимальный профилактический эффект при использовании бетаметазона наблюдается на 24 часа раньше, чем при использовании дексаметазона (через 48 часов против 72 часов от начала курсового введения). В отличие от дексаметазона, в многоцентровых исследованиях показана профилактическая эффективность однократного введения бетаметазона (неполный курс) и относительная безопасность при повторных курсах антенатального лечения. Кроме того, антенатальное введение бетаметазона способствует снижению частоты ВЖК и ПВЛ у недоношенных детей с гестационным возрастом более 28 недель, приводя к достоверному уменьшению их перинатальной заболеваемости и смертности.


Рекомендации по антенатальному назначению кортикостероидов.


  1. Всем беременным со сроком гестации 24-34 недели при угрозе преждевременных родов назначается один курс кортикостероидов и могут использоваться 2 схемы пренатальной профилактики РДС:

  Бетаметазон - 12мг В/М через 12 часа, всего 2 дозы на курс

  Дексаметазон - 6мг В/М через 6 часов, всего 4 дозы на курс

  2. Лечение должно ограничиваться одним курсом.

  Показано, что повторные курсы дексаметазона увеличивают риск развития ПВЛ и тяжелых нервно-психических нарушений к 2-х летнему возрасту.


  При возникновении преждевременных родов в сроке 24-34 недели гестации следует предпринять попытку торможения родовой деятельности путем применения токолитиков. При этом преждевременное излитие околоплодных вод не является противопоказанием к торможению родовой деятельности и профилактическому назначению кортикостероидов. Подробно техника острого и хронического токолиза изложена в Методических рекомендациях РАСПМ "Ведение недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек".

 


Особенности оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному из группы высокого риска по развитию РДС в родовом зале.


  Весь комплекс медицинских мероприятий, проводимых новорожденному ребенку в родовом зале, должен быть направлен на создание оптимальных условий адаптации недоношенного ребенка к условиям внеутробной жизни.

  Оказание адекватной помощи новорожденному ребенку в родовом зале, включая интубацию трахеи и лекарственную терапию, должно быть обеспечено любому новорожденному ребенку в любом лечебно - профилактическом учреждении акушерского профиля, независимо от его лицензионного уровня.

  В связи с этим, на любых родах должен присутствовать специалист (врач, медицинская сестра, акушерка), обученный методам первичной реанимации в родовом зале. В каждом ЛПУ акушерского профиля должен быть комплект медицинского оборудования и одноразовых материалов, перечисленных в приложении к Приказу Министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 372 от 28.12.1995 г.

  С целью повышения эффективности мероприятий, направленных на профилактику и лечение РДС в качестве обязательного оборудования родильных залов и отделений новорожденных следует рекомендовать:


Кислородный смеситель, позволяющий регулировать кислород в диапазоне от 21% до 100% с точностью не менее 5%
Саморасправляющийся дыхательный мешок с возможностью подключения манометра и установки клапана положительного давления в конце выдоха.
Клапан для установки положительного давления на выдохе для дыхательного мешка
Манометр, градуированный от 0 до 50 см Н2О для измерения давления в дыхательных путях во время проведения ИВЛ Систему СРАР
Стерильный пакет из термостабильного полиэтилена для предупреждения тепловых потерь у детей с экстремально недоношенным новорожденным в процессе реанимационных мероприятий
Пульсоксиметр
Источник медицинского воздуха (компрессор, баллон)
Шприцевой дозатор


  В качестве дополнительного оборудования родильных залов и отделений новорожденных перинатальных центров, крупных и специализированных акушерских стационаров:


Препараты сурфактанта, пригодного для профилактического введения
Разводка медицинского воздуха в родовом зале и ПИТН от центрального компрессора
Транспортный инкубатор для транспортировки новорожденных из родового зала в палату интенсивной терапии, оборудованный аппаратом ИВЛ и системой CPAP


  При рождении ребенка из группы высокого риска по развитию РДС в родовый зал вызываются наиболее подготовленные сотрудники, владеющие всеми необходимыми манипуляциями, включая интубацию трахеи и лекарственную терапию. Особое внимание следует обратить на готовность оборудования для поддержания оптимального температурного режима. С этой целью в родовом зале могут использоваться источники лучистого тепла или открытые реанимационные системы. В случае рождения ребенка, гестационный возраст которого менее 28 недель, целесообразно дополнительно использовать стерильный полиэтиленовый пакет с прорезью для головы, который позволит предотвратить избыточные потери тепла при проведении реанимационных мероприятий в родовой комнате. С этой же целью можно обернуть ребенка бумажной пеленкой на полиэтиленовой основе.


1. Традиционная тактика

  Объем первичных реанимационных мероприятий определяется ЧСС, временем появления и регулярностью самостоятельного дыхания, цветом кожных покровов. В рамках этой стратегии респираторная поддержка проводится детям со вторичным апноэ и/или нерегулярным самостоятельным дыханием в соответствии с действующим протоколом реанимации новорожденных в родовом зале (приложение 1 к Приказу МЗ РФ №372). Характер и продолжительность респираторной терапии, независимо от гестационного возраста и степени риска развития РДС, определяется по принципу "оценка жизненно важных функций - решение - действие - оценка". При этом искусственная вентиляция легких детей с неэффективным самостоятельным дыханием, осуществляется через лицевую маску или эндотрахеальную трубку 90-100% кислородом.


2. Профилактика вторичных ателектазов легких у глубоконедоношенных детей путем раннего начала биназального CPAP (т.н. "Скандинавская стратегия").

  С целью профилактики и лечения РДС всем детям со сроком гестации 7 32 недель, имеющим самостоятельное дыхание, канюли для проведения СРАР устанавливается в родильном зале сразу после рождения и санации ротоглотки. При отсутствии дыхания или при нерегулярном дыхании проводится масочная вентиляция с давлением на вдохе 20 см вод.ст. (может при неэффективности увеличиваться до 30-35см Н2О у детей, с весом более 1500г) и положительным давлением на выдохе - 4-5 см вод. ст. При этом вентиляция проводится с частотой 50-60 в минуту и FiO2 не более 60%, а соотношение вдоха к выдоху 1:2. Длительность эффективной масочной ИВЛ не нормирована. Исключение составляют дети менее 27 недель гестации, у которых при отсутствии самостоятельного дыхания интубация выполняется не позднее третьей минуты жизни.

  При появлении самостоятельного дыхания, накладываются назальные канюли и устанавливается стартовое давление на выдохе 4-5 см Н2О и FiO2 21-25%. Применение постоянного положительного давления на выдохе даже у глубоко недоношенных пациентов запускает каскад рефлекторных реакций, в подавляющем большинстве случаев стимулирующих регулярное самостоятельное дыхание. В этом случае ребенок на CPAP переводится в ПИТН для продолжения лечения. При неэффективности масочной ИВЛ в течение 60 сек (снижении ЧСС менее 100 в 1 минуту) показана интубация трахеи и проведение ИВЛ. У пациентов с гестационным возрастом менее 29 недель, при проведении масочной ИВЛ не желательно увеличивать давление на вдохе более 20 см Н2О из-за опасности повреждения незрелой легочной ткани.

  Новорожденным с гестационным возрастом больше чем 32 недели, применение СРАР в родильном зале показано при выявлении в родовом зале клинических признаков дыхательных расстройств.

  Также как и при первичной реанимации по поводу асфиксии новорожденных, об эффективности респираторной терапии в родильном зале судят по восстановлению адекватного самостоятельного дыхания, стабилизации частоты сердечных сокращений на уровне более 100 ударов в минуту и появлению/восстановлению розового цвета кожных покровов. В качестве дополнительного критерия эффективности можно использовать динамику оценки по Апгар. Увеличение бальной оценки новорожденного в процессе респираторной терапии свидетельствует об адекватно проводимых реанимационных мероприятиях; сохранение суммарной оценки менее 7 баллов в течение всего периода пребывания в родильном зале (в первые 10-15 минут), напротив, свидетельствует об их недостаточной эффективности.

  Сразу по окончанию комплекса первичных и/или реанимационных мероприятий дети из группы высокого риска из родильного зала перемещаются на пост интенсивной терапии (в небольших акушерских стационарах - постиндивидуального наблюдения). Во время транспортировки очень важно обеспечить адекватный температурный режим и продолжить респираторную терапию, начатую в родовом зале. К моменту перевода ребенка, требующего интенсивного наблюдения или интенсивной терапии из родового зала, на посту индивидуального наблюдения или в палате интенсивной терапии новорожденных (ПИТН) должны быть подготовлены к работе: оборудование для респираторной поддержки, инкубатор или источник лучистого тепла, пульсоксиметр или полифункциональный монитор.

  Сразу после поступления в ПИТН налаживается непрерывное наблюдение за состоянием жизненно важных функций организма ребенка и продолжается респираторная терапия. Через 20-30 минут от момента поступления (после согревания и стабилизации АД и ЧСС) проводится катетеризация одной из периферических или пупочной вены, начинается инфузионная терапия. Наиболее важным для недоношенных детей из группы высокого риска развития РДС, является профилактика постнатальной гипоксии, поддержание нормального температурного режима, стабильного артериального давления и нормогликемии.

  В случае нестабильных показателей центральной гемодинамики (низкое среднее АД, выраженная тахи- и брадикардия, положительный симптом бледного пятна) проводится экстренная катетеризация пупочной вены и осуществляется стандартная противошоковая терапия.

  Дети с клиническими признаками РДС в связи с высокой вероятностью развития бактериальной инфекции, как правило, нуждаются в раннем назначении антибактериальной терапии.

  При тяжелом течении РДС у новорожденных детей нередко развивается сердечно-сосудистая и острая почечная недостаточность, могут формироваться тяжелые гипоксически-ишемические и гипоксически-геморрагические поражения ЦНС, происходят нарушения функции других органов и систем. Принципы поддерживающей терапии, а также этиопатогенетическое лечение сопутствующих перинатальных заболеваний описаны в современных руководствах по неонатологии, детской реаниматологии и интенсивной терапии.


Основные методы респираторной терапии РДС новорожденных.


  Диапазон методов поддержания газообмена у детей с дыхательными расстройствами достаточно широк и поэтому требует систематизации. Все методы респираторной терапии можно подразделить на несколько групп и, по мере увеличения их интенсивности, расположить в следующем порядке:

  ? Оксигенотерапия - повышение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, направлена исключительно на устранение гипоксемии и почти не оказывает влияния на параметры вентиляции. Использование данного вида лечения при РДС патогенетически не обоснованно, хотя и может использоваться у почти доношенных детей с нетяжелыми формами РДС.

  ? повышенное давление в дыхательных путях широко используется как при спонтанном дыхании (CPAP), так и в процессе ИВЛ (PEEP). В зависимости от используемых устройств положительное давление в дыхательных путях можно поддерживать как в течение всего дыхательного цикла, так и в отдельные его фазы. При любом способе CPAP неизбежно возникают колебания давления, но оно остается постоянно выше атмосферного. Действие метода направлено главным образом на стабилизацию легочных объемов, но в то же время СРАР оказывает существенное влияние на механические свойства легких и вентиляционные показатели.

  ? механическая вентиляция легких, которую принято подразделять на традиционную и высокочастотную. К традиционным относят такие методы вентиляции легких, при проведении которых используются параметры (частоты, объемы) близкие к физиологическим. Высокочастотная вентиляция легких отличается тем, что проводится с частотой, более, чем в 4 раза выше физиологической и дыхательными объемами, как правило, не превышающими величины мертвого пространства. В неонатологической практике используется преимущественно метод осцилляторной высокочастотной ИВЛ (ВЧО ИВЛ).


Применение CPAP в терапии РДС новорожденных.


  Определение и принцип действия. СРАР - continuous positive airway pressure - постоянное (т.е. непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях. Препятствует спадению альвеол и развитию ателектазов. Может быть установлено в качестве положительного давления в конце выдоха при проведении ИВЛ или являться самостоятельным методом респираторной поддержки у новорожденных с сохраненным спонтанным дыханием.

  Постоянное положительное давление увеличивает функциональную остаточную емкость легких (ФОЕ), снижает резистентность дыхательных путей, улучшает растяжимость легочной ткани, способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта.

  Применение СРАР возможно в медицинских учреждениях любого уровня.

  Для проведения респираторной поддержки методом СРАР в стационаре требуется следующий набор медицинского оборудования:

  • Источник медицинского кислорода и воздуха со скоростью потока не менее 4 литров в минуту.

  • Смесителя для газов (блендера)

  • Ротаметра (флоуметра)

  • Увлажнителя для воздушно-кислородной смеси

  Существует большое количество специального оборудования для проведения СРАР у новорожденных.

  СРАР может проводиться через:

  • Интубационную трубку, установленную в трахеи (в настоящее время не рекомендуется)

  • Мононазальную канюлю (назофарингеальную трубку)

  • Назальную маску

  • Биназальные канюли

  По данным рандомизированных исследований проведение СРАР через биназальные канюли или назальную маску обеспечивает наименьшую работу дыхания у новорожденного.

  Специализированные системы разделяют на классические полуоткрытые и открытые. В полуоткрытых системах СРАР выдох производится в дыхательный контур, который запирается клапаном выдоха, создающий положительное давление в дыхательных путях. Таким устройством может быть механический клапан или обычный сосуд с водой. В открытых системах выдох производится во внешнюю среду и положительное давление создается за счет противопотока, т.е. выдох совершается против основного потока, поступающего к пациенту.

  Постоянное положительное давление может генерироваться:

  • Аппаратом ИВЛ

  • Водяным замком (Buble CPAP) (Рис. 8)

  • Генератором вариабельного потока



Рисунок 8

Система СРАР с водяным замком (Buble CPAP)

Система СРАР с водяным замком (Buble CPAP)


  Очень важную роль играет характеристика потока, поступающего к пациенту в такой системе. В классических системах, как правило, поток постоянный. Для создания давления необходимо устанавливать скорость потока от 3 до 7 литров в минуту. В открытых системах поток постоянно изменяет свое направление либо к пациенту, либо в сторону выдоха пациента, поэтому его называют изменчивым или вариабельным. Такая характеристика потока в большей степени облегчает выдох новорожденного и таким образом снижает работу дыхания пациента (рис. 9). В открытых системах СРАР для создания адекватного давления требуется больший поток от 6 до 10 литров в минуту.

 

Рисунок 9

Принцип работы генератора вариабельного потока

Принцип работы генератора вариабельного потока


  Преимущества и недостатки различных способов проведения назального CPAP представлены в таблице 1.

 

Таблица 1


Сопоставление преимущества и недостатков различных способов проведения назального CPAP у новорожденных детей

Оборудование и канюли Теоретические преимущества
• Bubble СРАР

– Короткие назальные канюли

– Длинные назальные канюли


• Обычный вентилятор

– ЭТТ

– Назальные канюли


• Вариабельный поток (IF)

– Назальные канюли

– Назальная маска
• Bubble СРАР

– Дешево

– Вызывают осцилляции, которые не влияют на элиминацию СО2


• Обычный вентилятор

– Дешево


• Вариабельный поток (IF)

– Наиболее стабильное давление CPAP

– Наименьшая работа дыхания



Показания и противопоказания.


  Профилактическое или раннее (в течение первых 30 минут жизни) применение СРАР - характеризуется началом терапии в родильном зале сразу после рождения и применяется для профилактики и лечения РДС.

  Показания: всем новорожденным с гестационным возрастом 32 недели и менее при наличии у них самостоятельного дыхания, необязательно регулярного. При отсутствии у недоношенного самостоятельного дыхания рекомендуется проведение масочной ИВЛ, а после восстановления самостоятельного дыхания начинается СРАР.

  Применение СРАР в родильном зале противопоказано детям:

  • С атрезией хоан или другими ВПР челюстно-лицевой области, препятствующими правильному наложению назальных канюль

  • С диагностированным пневмотораксом

  • С врожденной диафрагмальной грыжей

  • С врожденными пороками развития, несовместимыми с жизнью (аненцефалия и т.п.)

  • Родившимся в тяжелой асфиксии (в состоянии шока)

  Терапевтическое использование СРАР - показано в случаях, когда у ребенка начинают развиваться дыхательные нарушения и нарастает зависимость от кислорода.

  Перевод на назальный СРАР после экстубации- позволяет сократить длительность искусственной вентиляции легких и снизить риск повторной интубации.

  Показания:

  • наличие регулярного самостоятельного дыхания

  • FiO2 менее 30-35%

  • МАР менее 7 см Н2О


  Применение СРАР для предотвращения апноэ - используется у самостятельно дышащих новорожденных, имеющих эпизоды апноэ любого генеза не более шести раз в час.

  Мониторинг. После начала СРАР необходимо организовать непрерывное наблюдение за ребенком с использованием стандартного и специального (контроль функции дыхания) неонатального мониторинга, а также назначить рентгенологическое исследование легких.


Порядок и варианты проведения CPAP.


  При проведении новорожденному метода СРАР обязательна постановка зонда в желудок для декомпрессии. Стандартный алгоритм изменения параметров СРАР может применяться при любом способе проведения данной методики. Основным условием лечения с применением СРАР является наличие самостоятельного дыхания. Терапию начинают с 4 см вод.ст. Далее, в зависимости от реакции больного на применение постоянного расправляющего давления, следует изменять параметры. Если состояние ребенка не улучшается, возможно увеличение положительного давления в конце вдоха на 1 см вод.ст. до 5-6 см вод.ст. Следующим шагом может быть увеличение фракции кислорода во вдыхаемой смеси.

  При стабилизации состояния, больного оставляют на СРАР в течение нескольких часов или дней и продолжают мониторировать основные витальные функции. По мере стабилизации состояния, первым шагом является уход от высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси, а затем снижается положительное давление в конце выдоха.

  Алгоритмы применения CPAP у недоношенных детей различной массы тела представлены в таблицах 2 и 3.

 

Таблица 2


Алгоритм изменения режимов СРАР при терапии РДС недоношенным с массой тела менее 1200 граммов

стартовое давление - 4 см вод.ст., FiO2 21-25%

SрO2 < 88%

увеличить давление до 5 см вод.ст.

SрO2 < 88%

увеличить FiO2 до 30-35%

SрO2 < 88%

решить вопрос о проведении процедуры INSURE *

(описание смотри дальше по тексту),

после чего перевести ребенка на СРАР при наличии у него самостоятельного дыхания

нарастание ДН0

Интубация трахеи, начало ИВЛ


* У детей с гестационным возрастом менее 26 недель процедура INSURE не проводится. Если ребенок требует введения сурфактанта, то после введения рекомендуется продолжить ИВЛ до стабилизации пациента и формирования у него достаточных респираторных усилий.


Таблица 3


Алгоритм изменения режимов СРАР при терапии РДС недоношенным с массой тела более 1200 граммов

стартовое давление 4 смН2О, FiO2 21-25%

SрO2 < 88%

увеличить давление до 5 см Н2О

SрO2 < 88%

увеличить FiO2 до 30-35%

SрO2 < 88%

увеличить давление до 6 смН2О

SрO2 < 88%

увеличить FiO2 до 40 %

SрO2 < 88%

Решить вопрос о проведении процедуры INSURE
(описание смотри дальше по тексту),

после чего перевести ребенка на СРАР при наличии у него самостоятельного дыхания

нарастание ДН

Интубация трахеи, начало ИВЛ



Осложнения


  1. Синдром утечки воздуха.

  Профилактикой этого осложнения является как своевременный уход от давления в дыхательных путях при улучшении состояния пациента, так и своевременный переход на более высокий уровень респираторной поддержки при ужесточении параметров СРАР.


  2. Баротравма пищевода и желудка.

  Редко встречающееся осложнение, как правило возникающее у недоношенных при неадекватной декомпрессии. Использование желудочных зондов с большим просветом, а так же полиуритановых и\или силиконовых желудочных зондов с большим просветом для глубоко недоношенных позволяет профилактировать данное осложнение.


  3. Некроз и пролежни носовой перегородки.

  При правильном наложении назальных канюль и адекватном уходе это осложнение встречается крайне редко.


Несколько практических советов по уходу за ребенком на CPAP:

  1. Необходимо использовать носовые канюли максимально возможно большего размера для предотвращения потери положительного давления.

  2. Шапочка должна закрывать лоб, уши и затылок.

  3. Ленточки, фиксирующие носовые канюли, должны крепиться на шапочке сзади наперед, чтобы удобнее усиливать или ослаблять крепление.

  4. В процессе лечения следует менять канюли на канюли большего размера в процессе роста ребенка, или если его ноздри стали широкими, или при невозможности поддерживать в контуре устойчивое давление.

  5. Канюли должны плотно входить в носовые отверстия и держаться без всякой поддержки. Они НЕ должны давить на нос ребенка.

  6. Нельзя санировать носовые ходы из-за возможной травматизации слизистой и быстрого развитя отека носовых ходов. Если в носовых ходах имеется отделяемое, то нужно по 0,3 мл физ р-ра влить в каждую ноздрю и санировать через рот. Для проверки проходимости носовых ходов следует закапать по 1-2 капли физ р-ра в каждую ноздрю. При нормальной проходимости физ. р-р уходит в носоглотку легко, без препятствий.

  7. Температура увлажнителя устанавливается 37 градусов С.

  8. Пространство за ушами следует ежедневно осматривать и протирать влажной салфеткой.

  9. Пространство около носовых отверстий должно быть сухим во избежание воспаления.

  10. Носовые канюли следует менять ежедневно.

  11. Камера увлажнителя и контур должны меняться еженедельно.

  12. Для профилактики ВЖК особенно важно не давать маловесным детям плакать. С этой целью используется соска.

  13. У маловесных детей между щекой и фиксирующей лентой необходимо подкладывать мягкую прокладку (можно вату).


Заместительная терапия сурфактантом.


  Заместительная терапия сурфактантом - патогенетический метод лечения респираторного дистресс-синдрома. Данная терапия направлена на восполнение дефицита сурфактанта и ее эффективность доказана в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях.

  Применение сурфактантов возможно на всех этапах оказания экстренной помощи новорожденным.


ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ СУРФАКТАНТА


• Сурфактант должен назначаться только специально подготовленным и обученным врачом

  • Во время введения сурфактанта за больным должна наблюдать специально подготовленная медицинская сестра

  • Сурфактант должен вводиться в учреждении, имеющем необходимое оборудование и персонал для лечения критически больных новорожденных

  • В каждом учреждении должен существовать написанный протокол введения препаратов сурфактанта

  • Если лечебное учреждение не удовлетворяет вышеперечисленным критериям и отсутствует возможность немедленного перевода больного в соответствующее лечебное учреждение, сурфактант должен вводиться под контролем или после консультации. После введения сурфактанта ребенок должен быть переведен, как только появится такая возможность.


Показания и основные подходы к назначению сурфактанта.


  Экзогенные сурфактанты назначаются как для профилактики, так и для лечения респираторного дистресс - синдрома новорожденных.

  Описано несколько стратегий применения препаратов сурфактанта:

  • Профилактическое введение

  • Раннее терапевтическое

  • Отсроченное терапевтическое

  Профилактическим считается применение сурфактанта до развития клинических симптомов респираторного дистресс - синдрома. В группу пациентов для профилактического ведения должны включаться новорожденные с наиболее высоким риском развития РДС.

  Показанием для профилактического применения сурфактанта могут служить анамнестические данные, указывающие на высокую вероятность выраженного нарушения синтеза сурфактанта в легких ребенка к моменту рождения. К основным из них относятся:

  • Наличие у матери сахарного диабета.

  • Отсутствие или неполный курс антенатальной стероидной терапии.

  • Гестационный возраст менее 28 недель.

  • Масса тела при рождении менее 1250 граммов.

  При комбинации 3-х последних факторов, риск развития РДС достигает 80%. Пациентам, родившимся на сроке гестации 7 28 недель и требующим интубации трахеи для проведения ИВЛ в родильном зале, оптимальным будет введение сурфактанта в течение ближайших 10 - 15 минут после интубации. При отсутствии в родильном зале необходимых условий и оборудования сурфактант следует вводить в ПИТН. В случае более позднего введения сурфактанта на фоне ИВЛ у этого контингента эффективность сурфактантной терапии снижается.

  Раннее терапевтическое применение сурфактанта. Ранним введением называется применение сурфактанта после начала ИВЛ или назального СРАР на фоне нарастания дыхательной недостаточности. Клинический опыт целого ряда европейских стран свидетельствует о целесообразности введения сурфактанта на фоне назального СРАР лишь при нарастании признаков РДС:

  • Одышка, втяжение грудины, уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа и т.д.

  • Наличие рентгенологических признаков РДС (если есть возможность сделать рентгеновский снимок)

  • Потребность в МАР 6 см вод.ст. и FiO2 0,35 - 0,4 для поддержания удовлетворительной оксигенации. (МАР =5 см вод.ст. и FiO2 0,3 у детей менее 1200г)


  На основании проведенных многоцентровых исследований показано, что раннее введение сурфактанта, приводит к достоверному снижению частоты развития пневмоторакса, ИЭЛ, БЛД и неонатальной смертности


Отсроченное терапевтическое применение сурфактантов


  Если новорожденному сурфактант не вводился с профилактической целью, то при наличии клинических и рентгенологических признаков РДС, заместительная терапия должна быть проведена как можно раньше. Эффективность позднего терапевтического применения сурфактанта существенно ниже, профилактического и раннего терапевтического введения.

  Лечебное введение сурфактанта рекомендуется всем новорожденным (вне зависимости от гестационного возраста) с рентгенологически подтвержденным диагнозом РДС и признаками нарстающей дыхательной недостаточности на фоне СРАР или ИВЛ:

  • МАР более 6-7 см вод.ст.

  • FiO2 более 0,4 см вод.ст.

  Имеющим показатели:

  • SpO2 менее 88%

  • РаО2 менее 50 мм рт.ст.

  • РаСО2 более 65 мм рт.ст.

  При отсутствии или недостаточном эффекте от введения первой дозы проводят повторное введение сурфактанта. Оно показано всем новорожденным детям, получившим первую дозу, у которых сохраняются (см. выше) или нарастают признаки дыхательной недостаточности - МАР при традиционной ИВЛ более 6-7 см вод.ст. и FiO2 более 0,3-0,4, а также рентгенологические признаки респираторного дистресс-синдрома. Обычно повторно сурфактант вводят через 6 до 12 часов после введения предыдущей дозы. Повторное применение сурфактанта при тяжелом течении РДС способствует повышению оксигенации, снижению частоты развития пневмоторакса и улучшение клинического прогноза.


Стратегия "INSURE".


  Стратегия "INSURE" - (от английского - INtubation-SURfactant-Extubation - интубация-сурфактант-экстубация) - впервые была использована в Кувейте в конце 80-х годов прошлого столетия в больнице, где попросту отсутствовали аппараты ИВЛ. Недоношенным с РДС эндотрахеально болюсно вводили сурфактант и тут же экстубировали. При этом у подавляющего числа пациентов купировались проявления РДС. Впоследствии эту методику популяризировали в Дании и с успехом стали применять у детей, находящихся на СРАР и развивающих РДС.

  Эту стратегию можно использовать как с профилактичекой целью у глубоко недоношенных так и с лечебной т.е при появлении признаков РДС. В настоящий момент нет ни одного опубликованного исследования, где бы сравнивалась эффективность профилактического и лечебного введения сурфактанта на фоне проведения назального СРАР.

  Крупное мультицентровое рандомизированное исследование свидетельствует о том, что раннее проведение INSURE у детей на СРАР предпочтительней позднего. При этом ранним считалось введение сурфактанта при достижении у ребенка потребности в FiO2 = 0,37 -0,45, а поздним - при FiO = 0,50 - 0,6

  Вместе с тем, следует помнить, что успех использования этой стратегии во многом зависит от медико-технических условий конкретного ЛПУ.


КАЖДОЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СВОИХ МАТЕРИАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И НАЛИЧИЯ ПОДГОТОВЛЕННОГО ПЕРСОНАЛА ДОЛЖНО ОПРЕДЕЛИТЬ СОБСТВЕННУЮ СТРАТЕГИЮ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ СУРФАКТАНТА И ОБЯЗАТЕЛЬНО ЗАФИКСИРОВАТЬ ЭТУ СТРАТЕГИЮ В ГОСПИТАЛЬНОМ ПРОТОКОЛЕ, КОТОРЫЙ ДОЛЖЕН БЫТЬ УТВЕРЖДЕН РУКОВОДИТЕЛЕМ ЛПУ


Основными критериями эффективности применения сурфактанта являются следующие:


  1. Порозовение кожных покровов (приобретает розовый оттенок).

  2. Улучшение экскурсий грудной клетки.

  3. Увеличение комплайнса и уменьшение сопротивляемости дыхательных путей.

  4. Уменьшение основных параметров ИВЛ (FiO2, МАР).

  Противопоказания для назначения сурфактанта.

  Абсолютных противопоказаний для назначения препарата сурфактанта нет. Относительными противопоказаниями являются легочное кровотечение и/или отек легких. В такой ситуации необходимо дождаться стабилизации состояния, увеличив ПДКВ до 5-6 см вод.ст. и остановки кровотечения. Сурфактант можно применять не ранее, чем через 6-8 часов. К относительным противопоказаниям можно отнести артериальную гипотензию, гипотермию, тяжелый ацидоз на фоне метаболических нарушений, шок. Прежде, чем вводить сурфактант, необходимо стабилизировать состояние больного.

  Причины неадекватной реакции на введение сурфактанта

  Неадекватная реакция на введение сурфактанта может наблюдаться при неправильной постановке диагноза (дыхательная недостаточность у новорожденного вызвана не дефицитом сурфактанта, а другими причинами). Необходимо проведение дифференциальной диагностики со следующими нозологическими формами:

  1. Гипоплазия легких

  2. Внутриутробная пневмония/сепсис

  3. Отек легких

  4. Врожденный порок сердца синего типа

  При терапии препаратами сурфактантов следует учитывать следующие аспекты, которые могут повлиять на снижение его эффективности:

  1. Неправильно подобрана доза сурфактанта (недостаточно препарата) - может не быть адекватного ответа больного на введенный препарат.

  2. Высокое (выше уровня ключиц) положение эндотрахеальной трубки - возможно неравномерное распределение препарата в легких, формирование участков с повышенным комплайнсом (растяжимостью легочной ткани) - формирование воздушных ловушек, эмфизем.

  3. Возможно однолегочное введение сурфактанта, преимущественно, в правый главный бронх - очень высокий риск развития пневмоторакса или интерстициальной легочной эмфиземы.

  4. Возможно введение сурфактанта в пищевод - в этом случае вообще не будет эффекта.

  5. Введение сурфактанта ребенку, находящемуся в шоке, гипотермии, с декомпенсированным ацидозом - результат от терапии сурфактантом в данном случае может быть ничтожным или вообще отсутствовать.


Побочные эффекты и осложнения, связанные с терапией сурфактантами.


  Большинство побочных эффектов при использовании сурфактантов связаны с обструкцией дыхательных путей: транзиторная гипоксия и брадикардия, а так же с рефлюксом препарата, сопровождающимся гиперкапнией и тахикардией. Прямым осложнением заместительной терапией сурфактантом является легочное кровотечение, на фоне гемодинамически значимого открытого артериального протока.

  При применении ЭТТ с небольшим диаметром возможны случаи обструкции трубки или дыхательных путей (если препарат имеет не гомогенную структуру).


Особенности использования препаратов сурфактанта, зарегистрированных в Российской Федерации.


  На сегодняшний день в Российской Федерации зарегистрированы и разрешены для применения в клинической практике два вида сурфактантов - Куросурф (МНН - Poractant Alfa) и Сурфактант BL (МНН - отсутствует).

  Эффективность профилактического и раннего терапевтического введения глубоконедоношенным детям, включая детей с массой тела 500 г и менее, документирована только для Куросурфа.


Дозирование Куросурфа.
  Рекомендуемая начальная доза 100-200 мг/кг на одно введение. При тяжелых формах РДС доза увеличивается до 200 мг/кг. Вводится струйно или медленно струйно в эндотрахеальную трубку (последнее - возможно только при условии использования специальных двухпросветных интубационных трубок).

  Особые указания. Куросурф перед применением необходимо согреть до 35-37°С (в ладони или поместив флакон с препаратом в инкубатор на несколько минут). Быстрая инстилляция (струйное введение) препарата способствует гомогенному распределению сурфактанта в легких и обеспечивает оптимальный клинический эффект.

  В связи с необходимостью длительного (микроструйного) введения Сурфактант BL может применяться только на фоне ИВЛ. Основным показанием к его использованию в неонатологии является лечение РДС у детей с массой тела более 1200 г. Профилактическое и раннее терапевтическое введение Сурфактанта BL не рекомендуется.

  Дозирование Сурфактант BL. Рекомендуемая компанией производителем доза - 75 мг/кг. Вводится микроструйно в течение 60-90 минут с помощью инфузионного насоса через специальный коннектор к интубационной трубке или специальный канал в двухпросветной ЭТТ.

  Особые указания. Сухой порошок Сурфактанта BL следует максимально тщательно растворить физиологическим раствором хлорида натрия до гомогенного состояния. Нельзя допускать образования пены и комочков в растворе во избежание обтурации интубационной трубки. Инстилляция сурфактанта BL должна сопровождаться сменой положения тела новорожденного.

  Методика профилактического введения сурфактанта в родовом зале

  1. Интубация трахеи выполняется всем детям после предварительного обсушивания и согревания в возрасте первых 20-90 секунд жизни

  2. Длительность одной интубации не должная превышать 20 секунд

  3. После заведения интубационной трубки в трахеи необходимо проверить правильную глубину стояния трубки по правилу "шесть + один"

  4. После определения глубины, интубационная трубка фиксируется пальцами в углу рта ребенка

  5. Если нет уверенности в правильном положении трубки, необходимо сделать несколько легких раздувающих движений саморасправляющимся мешком, и провести аускультацию легких с двух сторон в подмышечных областях. Во время пробы давление вдоха не должно превышать 15-18 см вод.ст.

  6. Если необходимо провести повторную интубацию, больному подводят кислород к носу ребенка, и интубируют.

  7. При правильном положении трубки в трахее начинают введение куросурфа через катетер. Введение проводится болюсно в течение 3-5 секунд, если нет двухпросветной трубки.

  8. После введения препарата начинают вентиляцию легких с помощью мешка комнатным воздухом с частотой 30-40 вдохов в минуту с давлением на вдохе не превышающем 15-20 см вод.ст.

  9. Если ребенок начинает розоветь к третьей минуте жизни, вентиляцию продолжают комнатным воздухом, если остается цианоз - продолжают ИВЛ 100% кислородом.

  10. Интубационная трубка фиксируется пластырем

  11. На пятой минуте жизни оценивают состояние больного по шкале Апгар, и далее по мере возможности, переводят в палату интенсивной терапии, где переключают на аппарат ИВЛ или экстубирут на назальный СРАР


Методика введения сурфактанта в палате интенсивной терапии


  1. При поступлении ребенка проводится клиническая и лабораторная оценка его состояния. Оценивается равномерность проведения аппаратного дыхания, определяется КОС, показатели красной крови и глюкозы, уровня основных электролитов.

  2. Выполняется рентгенологический контроль с целью оценки пневматизации легких, положения интубационной трубки и исключения синдрома утечки воздуха.

  3. После принятия решения о необходимости заместительной терапии сурфактантом, подготавливается его раствор.

  4. Метод введения должен быть максимально щадящим для новорожденного, и зависит от его состояния:

  А. Состояние ребенка стабильное.

  1. Обязательным перед введением препарата должно быть проведение санации ТБД.

  2. Введение сурфактанта осуществляется быстро, болюсно при помощи катетера, отключив пациента от ИВЛ. В этом случае проводится ИВЛ саморасправляющимся мешком после введения препарата в течение 1-2 минут.

  3. При применении препарата "Куросурф" повороты головы больного не приводили к лучшему распределению сурфактанта

  4. Обязательный контроль КОС в течение 30 минут после завершения процедуры и повторный рентгенологический контроль через 6 часов.

  5. Мониторинг витальных функций и снижение параметров ИВЛ.

  Б. Состояние ребенка нестабильное

  1. Параллельно с заместительной терапией сурфактантом проводится коррекция гемодинамических, метаболических и других нарушений, осуществляется постоянный мониторинг витальных функций.

  2. В индивидуальном порядке решается вопрос о необходимости санации ТБД перед введением препарата.

  3. Введение сурфактанта проводится без отсоединения ребенка от ИВЛ - медленно болюсно, за 1-2 минуты, через боковое отверстие в интубационной трубке или с использованием специальной интубационной трубки с внутренним каналом.

  5. Обязательный контроль КОС в течение 30 минут после завершения процедуры и повторный рентгенологический контроль через 6 часов.

  6. Продолжение мониторинга и постепенное снижение параметров ИВЛ.


Методика проведения стратегии "INSURE"


  Применять стратегию "INSURE" с помощью препарата "Сурфактант BL" не рекомендуется.

  Для выполнения стратегии "INSURE" в ПИТН требуется следующее:

  1. Согреть до температуры 37°С сурфактант

  2. Рассчитать дозу сурфактанта

  3. Эндотрахеальную трубку необходимого размера

  4. Проверить работоспособность лярингоскопа

  5. Обеспечить рабочее место аппаратом ИВЛ или устройством безопасной вентиляции легких с клапаном положительного давления конца выдоха

  6. Проверить работоспособность саморасправляющегося мешка для ИВЛ

  7. Обеспечить венозный доступ для введения медикаментов

  8. Положение больного на спине с небольшим валиком, помещенным под плечи для облегчения интубации трахеи


Медикаменты

  1. Сурфактант

  2. Морфин (фентанил, промедол)

  3. Эуфиллин (кофеин)

  4. Налоксон


Порядок выполнения процедур:

  1. Введение внутривенно струйно наркотического анальгетика (морфин 0,2 мг/кг)

  2. Введение внутривенно эуфиллина (6-8мг/кг в/в внутривенно медленно струйно) или кофеина бензоата натрия (20мг\кг стуйно медленно)

  3. Интубация трахеи

  4. Проверка и при необходимости коррекция глубины стояния эндотрахеальной трубки

  5. Начало управляемой ИВЛ (мешком или аппаратом ИВЛ)

  6. Болюсное введение сурфактанта (куросурф 100-200мг/кг)

  7. Контроль витальных функций пациента

  8. Введение налоксона (0,1 мг/кг внутривенно, возможно повторное введение через 3-5 минут при отсутствии эффекта)

  9. При появлении регулярного самостоятельного дыхания экстубация

  10. Перевод на назальный СРАР

  11. Продолжение мониторинга витальных функций и коррекция параметров СРАР


Особые указания.
  Следует помнить, что в связи с ужесточением контроля за использованием наркотических препаратов, рутинное использование описанной выше методики в нашей стране может быть организовано только в условиях специализированного акушерского стационара или перинатального центра.


Традиционная ИВЛ при РДС.


  Несмотря на достаточно широкое внедрение в интенсивную неонатологию высокочастотной вентиляции легких и неинвазивного СРАР, традиционная ИВЛ остается пока основным методом лечения дыхательной недостаточности у новорожденных.

  Большинство неонатальных вентиляторов генерируют постоянный поток в дыхательном контуре. При закрытии клапана вдоха давление в дыхательном контуре повышается, становится больше альвеолярного, и поток поступает в дыхательные пути. Осуществляется искусственный вдох. Выдох при традиционной ИВЛ осуществляется пассивно.

  При проведении традиционной ИВЛ чаще всего применяются следующие режимы ИВЛ:

  IMV (IPPV) - аппарат проводит ИВЛ со строго заданными параметрами. Частота дыхания, время вдоха и выдоха каждого дыхательного цикла жестко заданы. В промежутке между аппаратными вдохами в контур поступает поток свежего газа. Из этого потока может осуществляться самостоятельное дыхание пациента.

  Триггерные режимы ИВЛ характеризуются наличием в конструкции респиратора специального датчика, который фиксирует попытки самостоятельного дыхания пациента. В некоторых случаях, кроме регистрации факта попытки дыхания, датчик может фиксировать также такие параметры, как время вдоха, дыхательный объем и скоростные характеристики потока через датчик. Наличие такого устройства позволяет наладить гибкое взаимодействие пациента и респиратора.

  SIMV (SIPPV) - частота дыхания респиратора жестко задана, но респиратор синхронизирует время начала аппаратного вдоха с попыткой самостоятельного дыхания пациента

  Assist/Control (A/C, PTV) - каждую попытку самостоятельного вдоха пациента респиратор поддерживает с заданными параметрами.

  Основной причиной ДН (гипоксемия, гиперкапния) у детей с РДС является нарушение вентиляционно-перфузионных отношений. Оксигенация при ИВЛ в основном будет определяться концентрацией кислорода в дыхательной смеси (FiO2) и величиной среднего давления в дыхательных путях (МАР). МАР в свою очередь будет увеличиваться с повышением пикового давления на вдохе (PIP), положительного давления в конце выдоха (РЕЕР или ПДКВ) и изменением соотношения времени вдоха к времени выдоха (Твд/Твыд). Выведение углекислого газа прямо пропорционально дыхательному объему (или PIP) и частоте дыхания респиратора и больного.


Условия, необходимые для эффективного и безопасного проведения ИВЛ.


  В любом отделении, где проводится респираторная терапия новорожденных с использованием ИВЛ, необходимо следующее:

  1. Вентилятор со следующими возможностями:

  - Генерирование постоянного потока с возможностью плавного изменения PIP, РЕЕР, FiO2, ЧД (до 120-150 в мин), Твд, (или соотношения Твд/Твыд).

  - снабженный режимом IMV (1 уровень), и режимами A/C, SIMV, PSV (2-3 уровень), измеряющий дыхательный объем (желательно даже на 1 уровне), МОВ, динамическую растяжимость, аэродинамическое сопротивление, имеющий графический мониторинг (необходимо для 2-3 уровня).

  - Обладающий многочисленными системами тревог (например: высокого и низкого давления, высокой концентрации кислорода, потери напряжения, потери давления от источника кислорода или воздуха и т.д.).

  2. Серво-регулируемый увлажнитель, желательно с нагреваемым элементом в инспираторной части дыхательного контура.

  3. Флоуметр, дыхательный мешок и маски различных размеров.

  4. Оборудование для санации ТБД.

  5. Трубки для дренирования плевральной полости различных размеров.

  6. Пульсоксиметр.

  7. Кардиореспираторный монитор.

  8. Монитор для измерения дыхательного объема при отсутствии этой функции в аппарате ИВЛ

  9. Возможность провести рентгенограмму органов грудной клетки 24 часа в сутки (учреждения 2-3 уровня).

  10. КОС (в учреждениях 2-3 уровня).

  11. Персонал, способный осуществить эндотрахеальную интубацию.


Лабораторными показаниями к ИВЛ являются:


  - РаО2< 50 мм рт. ст. при FiО2> 0.6;

  - РаО2< 50 мм рт. ст. при НСРАР> 7 - 8 см вод. ст.;

  - РаСО2 >60 мм рт. ст. при рН< 7.2-7.25;

  - рН< 7.2.


Клиническими показаниями к ИВЛ являются:


  - Апноэ с брадикардией и цианозом, если отсутствует или слабая реакция на масочную ИВЛ.

  - Тахипное.

  - Бледность/цианоз кожного покрова.

  - Раздувание крыльев носа.

  - Стонущее дыхание.

  - Втяжение податливых мест грудной клетки.

  - Чрезмерная работа дыхания.

  - Шок.

  Чаще всего наличие одного клинического признака не будет указывать на необходимость проведения ИВЛ, но присутствие двух или более, особенно в сочетании с отрицательной динамикой (нарастание дыхательного или метаболического ацидоза, увеличение потребности в кислороде, снижение АД и т.д.), будет служить показанием к ИВЛ.

  Оценка тяжести РДС по различным шкалам не должна использоваться как решающий критерий для выбора метода респираторной поддержки, а может служить методом объективного сравнения тяжести дыхательной недостаточности у больных при включении их в научные исследования.


Противопоказания. При наличии показаний для проведения ИВЛ противопоказания отсутствуют.


  Порядок проведения:

  После интубации трахеи начать ИВЛ со следующими параметрами (режимы IMV/SIMV):

  o FiO2 - 0,3-0,4 (обычно на 10% больше, чем при CPAP);

  o Тin - 0,25 - 0,35 с;

  o РЕЕР - + 4 - 5 см вод. ст.;

  o ЧД - 60 в мин;

  o PIP - 15 - 20 см. вод. ст.

  o Поток - 6-8 л/мин

  В режиме assist/control (A/C) частота дыхания определяется пациентом. Аппаратная частота устанавливается на 20% меньше спонтанного дыхания пациента.


Дальнейшие шаги:


  1. Если при стартовых режимах ИВЛ экскурсии грудной клетки неудовлетворительны, необходимо увеличивать PIP на 1 см вод. ст. каждые несколько дыханий до появления видимой на глаз экскурсии грудной клетки. При возможности мониторировать дыхательный объем - целевое значение ДО должно составлять 5 - 7 мл./кг.

  2. Если SрO28 95%, снижать FiО2 каждые 5-10 мин;

  3. Если ИВЛ начата по экстренным показаниям до начала инфузионной терапии - катетеризировать периферическую или пупочную/центральную вену.

  4. При необходимости - катетеризировать пупочную артерию или периферическую артерию.

  5. Обеспечить анальгезию/седацию (не обязательно в дозах, приводящих к угнетению самостоятельного дыхания пациента).

  6. Обеспечить охранительный режим.

  7. Через 15 мин определить КОС. Исходя из данных КОС изменить параметры ИВЛ (см. табл. 4, 5).

  Если подбором параметров не удается синхронизировать ребенка с респиратором, назначают обезболивающие и седативные препараты (промедол - доза насыщения 0,5 мг/кг, поддерживающая доза 20-80 мкг/кг/ч; мидазолам - доза насыщения 150 мкг/кг, поддерживающая - 50-200 мкг/кг/ч; диазепам доза насыщения 0,5 мг/кг).

Таблица 4

Принципы регулировки параметров ИВЛ

Принципы регулировки параметров ИВЛ


Таблица 5

Влияние параметров ИВЛ на РаО2 и РаСО2

Влияние параметров ИВЛ на РаО2 и РаСО2



Принципы подбора адекватных параметров ИВЛ.


  У недоношенных новорожденных с РДС крайне важно поддерживать стабильный дыхательный объем во время проведения респираторной терапии. С этой целью не следует снижать РЕЕР ниже 4-5смН2О и использовать минимальное пиковое давление, необходимое для поддержания дыхательного объема на уровне 4-6мл/кг при достаточной частоте респиратора (40-60 и более в минуту). Желательно контролировать дыхательный объем. При этом допустимым является уровень РаСО2 55 -60 mmHg при Ph > 7,2.

  Пиковое давление вдоха (PIP)

  Большинство осложнений, связанных с ИВЛ, обусловлены неправильным подбором PIP.

  Низкое PIP:

  - гиперкапния;

  - гипоксемия;

  - ателектазы.

  Высокое PIP

  • баротравма/волюмтравма легких;

  • снижение сердечного выброса;

  • повышение легочного сосудистого сопротивления.

  PIP подбирают в зависимости от:

  - эффективного ДО (объема выдоха); Наиболее приемлемы в острую фазу заболевания легких - 4-6 мл/кг.

  - величины экскурсий грудной клетки;

  - аускультативной картины, интенсивности дыхательных шумов;

  - данных КОС.

  Положительное давление в конце выдоха (РЕЕР, ПДКВ)

  Основные положительные эффекты:

  - увеличивает ФОЕ;

  - улучшает вентиляционно-перфузионные отношения;

  - перемещает жидкость из альвеолярного в интерстициальное пространство;

  - препятствует спадению альвеол и мелких дыхательных путей;

  В острой фазе РДС обычно применяют РЕЕР 4-6 см вод ст. У новорожденных с РДС такая величина РЕЕР обычно не оказывает отрицательного влияния на легочную механику и сердечно-сосудистую систему.

  Потенциальные отрицательные эффекты высокого РЕЕР:

  - баротравма легких;

  - снижение венозного притока к сердцу;

  - повышение легочного сосудистого сопротивления;

  - перераспределение легочного кровотока в невентилируемые альвеолы;

  Исследования, проведенные в 80-х годах прошлого века показали, что повышение ЧД более 60 в мин приводит к лучшей синхронизации пациента с дыханием вентилятора, улучшает обмен газов в легких и снижает частоту баротравмы. При немедикаментозной синхронизации дыхания пациента и вентилятора, в острую фазу РДС, иногда используют ЧД 80-120 в мин ( Твд7 0.3 с). Однако, необходимо помнить, что подобная стратегия может приводить к гипервентиляции с дыхательным алкалозом, отрицательными последствиями которой будут:

  - Снижение сердечного выброса.

  - Спазм мозговых сосудов.

  - Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений.

  В режиме А/С больной сам выбирает частоту принудительного дыхания, что является определенным преимуществом этого режима.

  Соотношение Твд/Твыд

  В настоящее время более важными считаются абсолютные величины Твд и Твыд, а не их соотношение. Минимальное Твд должно быть таково, чтобы пациент получил необходимый дыхательный объем, а короткое Твыд не должно приводить к появлению auto-PEEP. Учитывая короткую константу времени у больных РДС, вполне адекватным Твд будет 0.35 с, а у детей массой менее 1000 г менее 0.3 с. При превышении ЧД 60 в мин, для контроля за возможным развитием "auto-PEEP" желательно иметь графический монитор.


Особенности обеспечения синхронности дыхания пациента и аппарата ИВЛ.


  У большинства новорожденных при проведении ИВЛ сохраняется спонтанное дыхание, но часто не синхронное с принудительными вдохами вентилятора. Сохранение самостоятельного дыхания чаще всего положительно влияет на обмен газов в легких и гемодинамику, но может и снижать эффективность ИВЛ. Это происходит, если новорожденный дышит: 1) с частотой дыхания отличной от установленной на вентиляторе и/или 2) с нерегулярным ритмом дыхания, а также в том случае если частота дыхания пациента и вентилятора одинаковы, но 3) не совпадают фазы вдоха и выдоха. Как правило, новорожденный форсированно дышит или "борется" с респиратором, если аппарат ИВЛ не обеспечивает ему адекватную минутную вентиляцию. Т.к. известно, что минутная вентиляция равна произведению дыхательного объема на частоту, синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ можно, увеличив частоту респиратора или дыхательный объем (Piр), в случае если последний не превышает 6-7мл\кг.

  Существует два основных способа достижения синхронности дыхания пациента и вентилятора: перевод на принудительную ИВЛ (IMV) и пациент-триггерная вентиляция.

  При IMV синхронизация достигается глубокой седатацией или миорелаксацией. Каждый из этих методов имеет свои специфические недостатки:

  Анальгезия/седатация:

  - Депрессия сердечно-сосудистой системы.

  - Увеличение продолжительности ИВЛ.

  Миорелаксация:

  - Мышечная гипо/атрофия.

  - Увеличение продолжительности ИВЛ.

  Спонтанное дыхание во время ИВЛ периодически снижает внутригрудное давление и способствует венозному притоку к сердцу, наполнению правого и левого желудочков, повышает сердечный выброс.

  Принудительная вентиляция легких является оправданной только у пациентов:

  • с грубыми неврологическими нарушениями и т.н. "гипервентиляционным" синдромом, когда неконтролируемо высокая частота самостоятельных дыханий больного приводит к грубой гипервентиляции

  • с декомпенсированным метаболическим ацидозом

  • с сохраняющейся на пациент - тригерной вентиляции гипоксемией.

  В остальных случаях предпочтительнее использовать пациент-триггерную вентиляцию.


Особые указания. При подборе параметров необходимо помнить, что:
  1. Основными агрессивными параметрами ИВЛ, которые следует снижать в первую очередь, являются: PIP и FiO2 (> 40%).

  2. За один раз давление меняется не более чем на 1-2смН2О, а частота не более чем на 5 вдохов. Лишь FiO2 может меняться под контролем SatO2 (88-92%) ступенчато на 5-10%.


Необходимый мониторинг


  1. Параметры ИВЛ:

  - FiO2, ЧД (принудительная и спонтанная), Твд, соотношение Твд/Твыд.

  - PIP, РЕЕР, МАР.

  - Дыхательный объем (в учреждениях первого уровня желателен, 2-го обязателен).

  2. Мониторинг газов крови:

  - Периодическое определение газов крови в артериальной, капиллярной или венозной крови.

  - Постоянное определение оксигенации: SpO2 или ТсО2.

  - Рекомендуется постоянный мониторинг ТсСО2 или ЕtСО2.

  3. Мониторинг гемодинамики:

  - ЧСС (ЭКГ).

  - АД (инвазивное или неинвазивное).

  - ЦВД (желательно).

  4. Клинический показатели:

  - Температура.

  - Цвет кожи.

  - Экскурсии грудной клетки.

  - Аускультативные данные.

  - Симптомы повышения работы дыхания.

  - Динамика изменения массы тела.

  - Объем, цвет секрета из ТБД.

  5. Периодическая оценка данных рентгенограммы органов грудной клетки. Обязательно при интубации или ухудшении состояния. Следует планово выполнять рентгенограмму органов грудной клетки каждые 1-3 дня при стабильном состоянии пациента, а также в случае ухудшения состояния, после повторной интубации, постановки центрального венозного катетера или дренажей в плевральную полость.

  6. Температура и увлажнение вдыхаемого газа.

  7. Клинический анализ крови. Глюкоза, электролиты в сыворотке крови.

  Критерии эффективности ИВЛ

  - Возможность поддерживать у пациента приемлемые показатели газов крови: РаО2 50-70 мм рт. ст., SаО2 88%-92%, РаСО2 35-50 мм рт. ст., рН> 7.2.

  - Уменьшение клинических проявлений ДН.

  - Дыхательный объем 4-6 мл/кг или видимое увеличение дыхательного объема (по экскурсии грудной клетки) и аускультативное улучшение аэрации легких.

  - Отсутствие беспокойства и синхронность дыхания пациента и вентилятора. Это должно достигаться в первую очередь подбором адекватного режима и параметров ИВЛ.

  - Уход в динамике от высоких концентраций кислорода (более 60%).

  - Рентгенологическое увеличение объема легких.

  Критерии неэффективности

  При сохраняющейся гипоксемии и/или дыхательном ацидозе - ВЧ ИВЛ, Ингаляция NO, ЭКМО.


Осложнения ИВЛ при РДС у новорожденных.


  - Синдромы утечки воздуха.

  - Нозокомеальные инфекции (пневмония, трахеобронхит, сепсис).

  - БЛД.

  - ВЖК.

  - Ретинопатия.

  - Связанные с эндотрахеальной интубацией:

  o Ларинготрахеобронхомаляция.

  o Подсвязочный стеноз.

  o Пролежни трахеи.

  Профилактика осложнений

  - Введение сурфактанта.

  - По возможности избегать PIP> 20-25 см вод. ст. у детей весом менее1500 г., 25-30 см вод. ст. детям более 1500 г.

  - Поддерживать дыхательный объем 4-6 мл/кг.

  - Избегать РаСО2 < 35 мм рт. ст.

  - Высокочастотная традиционная ИВЛ (ЧД >60 в мин).

  - Ранняя экстубация.


Отучение от респиратора. Перевод на самостоятельное дыхание. Экстубация.


  Отлучение ребенка от респиратора следует начинать через несколько часов после того как состояние больного становиться стабильным: показатели КОС удовлетворительны (рН >7.25, РаСО2< 55-60 мм рт. ст.), произошло разрешение или значительное улучшение причины, которая обусловила перевод больного на ИВЛ, удовлетворительны показатели гемодинамики (дозы допмина и добутрекса не превышают 5 мкг/кг/мин), у больного - относительно адекватный неврологический статус. В первую очередь следует снизить потенциально опасные параметры ИВЛ: FiO2> 0.6, PIP> 25 см вод. ст., РЕЕР> 5 см вод. ст., до относительно безопасного уровня: FiO2 Ј 0.4, PIPЈ 20 cм вод. ст., PEEP до 2-4 cм вод. ст. При достижении FiO2 < 0,3, Pip < 16-17 см Н2О, MAP < 6-7 см Н2О и частоты респиратора < 25-20 вдохов в минуту, а так же при наличии активного самостоятельного дыхания, возможна экстубация пациента на назальный СРАР. Газовый состав крови перед экстубациией должен быть удовлетворительным. Раннее и, при необходимости, повторное применение сурфактанта позволяет экстубировать пациентов в короткие сроки.

  Методы перевода на самостоятельное дыхание:

  - Режим IMV/SIMV. Постепенно снижается PIP и ЧД до -20 в мин. Экстубация в палатку, либо на назальный СРАР.

  - Режим А/С. Устанавливается контролируемая часть частоты дыхания, обычно на 10-20 дыханий меньше, чем частота спонтанного дыхания у больного. Постепенно снижается PIP до 15-17 см вод. ст. Экстубация.

  - Режим SIMV + PSV. Постепенно снижается частота SIMV до нуля, после этого снижается уровень PSV до 12-14 см вод. ст. Экстубация.

  - Режим PSV. Больной сам выбирает ЧД. Постепенно снижается PSV до 12-14 см вод. ст. Экстубация.

  После перевода на самостоятельное дыхание необходимо следить за следующими клиническими и лабораторными данными:

  - приемлемые оксигенация и вентиляция: SaO2 8 90% при FiO2 7 0.40; PaCO2 не более 60 мм рт. ст.;

  - западение податливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа;

  - цвет кожных покровов;

  - аускультативная картина;

  - спонтанная частота дыхания;

  - ЧСС (появилась брадикардия или тахикардия);

  - артериальное давление (гипотензия или гипертензия);

  - неврологический статус;

  - рентгенологическая картина (ателектаз/ателектазы, отек легких, пневмония, БЛД, легочное перерастяжение или гиповентиляция);

  - динамика массы тела, ребенка со значительной потерей или прибавкой массы затруднительно перевести на полное самостоятельное дыхание вследствие отеков или дефицитного питания.

  Условия успешной экстубации:

  - значительная положительная динамика заболевания вызвавшего необходимость проведения ИВЛ;

  - SaO28 90% при FiO2< 0.4.

  - pH8 7.25, PаСО2< 60 мм рт. ст.;

  - PIP< 18 см вод. ст.;

  - отсутствие эпизодов длительных апноэ, судорог;

  - нет значительных метаболических нарушений (в сыворотке крови нормальный уровень глюкозы, Na, K, Са);

  - адекватный сердечный выброс (нормальное АД, периферическое кровообращение, диурез);

  - отсутствие или минимальный уровень седатации;

  - отсутствуют признаки чрезмерной работы дыхания;

  - нормальное количество секрета в ТБД, нет необходимости в частых санациях ТБД (каждые 2 часа или чаще);

  - отсутствует тяжелая анемия;

  - наличие защитных рефлексов с дыхательных путей.

  При подготовке к экстубации за 4 часа следует отменить энтеральное питание. Непосредственно перед экстубацией удалить содержимое желудка, выполнить санацию ТБД. После санации сделать несколько искусственных дыханий мешком или респиратором. Удалить эндотрахеальую трубку. Очистить рото- и носоглотку. Начать назальный СРАР (5 см вод. ст.) с FiO2 на 10-20% больше чем больной получал до экстубации. Перевод на кислородную палатку сразу после экстубации нежелателен так как исследования показали, что экстубация на СРАР чаще бывает успешной. Определить КОС через 20-30 мин, затем через 1 час и через 3 часа, далее в зависимости от клинического состояния.

  Показания для реинтубации обычно следующие:

  • частые эпизоды апное (более 2 в час, или требующее ИВЛ маской),

  • ацидоз (pH< 7.25),

  • гиперкапния (РаСО2 более 60 мм рт. ст.),

  • FiO2 более 0.5-0.6 несмотря на повышение в динамике уровня давления СРАР,

  • нарастание клинических признаков высокой работы дыхания.

  Для успешной экстубации у маловесных пациентов рекомендуется использовать метилксантины с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения метилксантинов отмечается у детей < 1000г причем именно в первую неделю жизни. С этой целью могут назначаться:

  o кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг - нагузочная и 5мг/кг-поддерживающая дозы.

  Эуфиллин 6-8 мг/кг/ - нагрузочная и 1,5-3мг/кг - поддерживающая дозы, через 8 -12 часов

  Причинами, затрудняющими отучение от ИВЛ, являются:

  o Отек легких;

  o Интерстициальная эмфизема, превмоторакс;

  o Внутрижелудочковые кровоизлияния;

  o Функционирующий артериальный проток;

  o Бронхолегочная дисплазия.

  Постэкстубационные осложнения

  - Обструкция верхних дыхательных путей вследствие отека трахеи, гортани, голосовых связок.

  - Бронхоспазм.

  - Ателектазы.

  - Аспирация.

  - Гиповентиляция.

  - Повышенная работа дыхания.

  - Отсутствие кашлевого рефлекса.

  - Избыточная секреция дыхательных путей.

  - Слабость дыхательной мускулатуры.

  - Отек легких (часто при ОАП).


Высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ)


  Определение. Высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляцией легких называется механическая вентиляция малыми дыхательными объемами с высокой частотой. В основе ВЧО ИВЛ лежат шесть механизмов газообмена, основными из которых являются прямая альвеолярная вентиляция и молекулярная диффузия. Чаще всего в неонатальной практике используется частота ВЧО ИВЛ от 8 до 12 герц (1 герц = 60 дыханий в минуту). Основным отличием осцилляторной ИВЛ является наличие активного выдоха.

  В литературе описано три группы показаний для проведения ВЧО ИВЛ

  • В качестве стартового метода респираторной поддержки, когда всем детям, имеющим показания для проведения ИВЛ, проводят дыхательную терапию ВЧО-респиратором

  • Стратегия терапевтического применения ВЧО ИВЛ, когда ребенок переводится на осцилляторный респиратор необходимости при ужесточении параметров традиционной ИВЛ (наиболее популярный подход). В этом случае в качестве показаний к началу осцилляторной ИВЛ могут использоваться следующие критерии:

  увеличение FiO2 до 60% и выше,

  при этом МАР 13см Н2О и выше у детей с массой более 2500 гр

  10см Н2О и выше у детей с массой 1000 - 2500 гр

  8см Н2О и выше у детей с массой менее 1000 гр

  индекс оксигенации (OI) 8 12


  Рассчитывается по формуле:


где:

  МАР - среднее давление в дыхательных путях, см вод.ст.
  FiO2 - фракция вдыхаемого кислорода, 0,21-1,0
  PaO2 - напряжение кислорода в артериальной крови, мм рт.ст.
  Определяется по двум анализам артериальной крови с промежутком в 3 часа.



"Реанимационное" применение осцилляторной ИВЛ. При таком подходе ребенок переводится на осцилляторную ИВЛ только тогда, когда никакие параметры традиционной ИВЛ не позволяют адекватно корригировать нарушения газообмена.


  Преимущества применения ВЧО ИВЛ в качестве стартового метода респираторной поддержки до сих пор остаются предметом дискуссий т.к. данные исследований противоречивы, хотя этот метод и имеет ряд сторонников.

  При проведении высокочастотной осцилляторной ИВЛ чаще всего используют две стратегии:

  • Стратегия оптимизации легочного объема. Суть этой стратегии состоит в подборе таких параметров ВЧО ИВЛ, при которых в дыхание вовлекается максимальное количество альвеол. Критерием успеха этой стратегии будет подбор таких параметров ВЧ ИВЛ, при которых удается добиться минимальной зависимости пациента от кислорода. Эта стратегия рекомендуется при диффузных заболевания легких (РДС, пневмония)

  • Стратегия ограничения легочного объема, при которой параметры подбираются таким образом, чтобы давление и поток в дыхательных путях были минимальными, чаще всего на фоне увеличения концентрации вдыхаемого кислорода. Эта стратегия рекомендуется для обеспечения респираторной поддержки у больных с синдромом утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема)


Параметры ВЧО ИВЛ


  МАР (среднее давление в дыхательных путях) - напрямую влияет на уровень оксигенации. Устанавливается на 2-4 см Н2О выше, чем при традиционной ИВЛ.

  Частота вентиляции в большинстве терапевтических ситуаций варьирует в пределах 8-12 Гц (1 Гц = 60 вдохам в минуту) и зависит от массы пациента. Чем меньше вес пациента тем больше выставляется частота. Снижение частоты вентиляции приводит к увеличению дыхательного объема и в некоторой степени улучшает элиминацию углекислого газа.

  Время вдоха (регулируется только на респираторах Sensor Medics 3100 A) - 33% и не меняется в течение всего курса респираторной терапии при ВЧО ИВЛ.

  DP (амплитуда осцилляторных колебаний) напрямую влияет на вентиляцию- обычно подбирается таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки. Для более точного установления стартового уроня DP рекомендуется использовать формулу:

  DP = 4М + 25

  Где DP - оптимальный стартовый уровень осцилляторных колебаний

  М - масса тела пациента при рождении

  4 и 25 - коэффициенты уравнения

  FiO2 (фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси). Устанавливается такой же, как при традиционной ИВЛ.

  Основной поток - У недоношенных детей он обычно составляет 10-15 литров в минуту, а у доношенных - 12-20 литров в минут Вентиляцию следует начинать с малых значений потока. Увеличение потока приведет к усилению элиминации углекислого газа, а также к увеличению МАР. Рекомендуется оставлять основной поток постоянным в течение всего курса терапии. В некоторых моделях аппаратов ВЧ ИВЛ поток остается неизменным.


Подбор параметров ВЧО ИВЛ


  Перед переводом на ВЧО ИВЛ желательно провести рентгенологическое исследование грудной клетки - для уточнения нозологии, оценки степени растяжения легких, подбора стартовых параметров.

  Стратегия и тактика:

  Клинически о достижении оптимального объема легких можно судить по уменьшению зависимости пациента от кислорода. Рентгенологически легочный объем оценивается по степени раздувания легких. С другой стороны, при использовании довольно мощных респираторов легко получить перераздувание легких. В норме правый купол диафрагмы должен находится на уровнена уровне 8-9 межреберья по среднеключичной линии. Поэтому необходимо запланировать проведение рентгенологического исследования через 30-60 минут после установки начальных параметров ВЧ ИВЛ. Интерпретировать полученные данные можно на основании следующих критериев:

  Перераздувание:

  Повышенная прозрачность лёгочных полей

  Уплощение диафрагмы

  Правый купол диафрагмы расположен ниже 10 ребра в проекции среднеключичной линии

  Сужение тени средостения и сердца

  Недостаточное расправление:

  Ателектазы

  Правый купол диафрагмы выше уровня 8 ребра по среднеключичной линии

  Оксигенация

  Уровень оксигенации при проведении ВЧ ИВЛ зависит от МАР и FiO2. Для достижения адекватной оксигенации уровень МАР увеличивается до оптимального расправления легких, выявленного рентгенологически или до момента снижения зависимости пациента от кислорода (появляется возможность снизить FiO2). Далее необходимо снижать FiO2 ступенчато на 5% таким образом, чтобы уровень SpO2 оставался в пределах 88-94%.

  При оптимальной степени раздувания легких, но сохраняющейся потребности в FiO2 > 40%, увеличить МАР на 1-2 см вод.ст.. Желательно оценивать степень раздувания легких каждые 12 часов.

  Если ребенку требуется FiO2 > 40%, а МАР 8 18 см вод.ст., следует исключить гиповолемию, снижение сократительной функции миокарда или легочную гипертензию. В этом случае рекомендуется допплерометрическое исследование центральной гемодинамики и определение сократительной функции миокарда.

  Как только FiO2 снижено до 30%, следует начинать снижение МАР на 1-2 смН2О каждые 2-4 часа под контролем газового состава крови. Если уход от MAP осуществляется слишком быстро, могут развиться ателектазы, и показатели газового состава крови ухудшатся. Если это случилось, следует вернуть МАР на 2 см вод.ст. выше уровня, при котором был начат уход. В дальнейшем снижение следует осуществлять медленнее.

  Если на рентгенограмме, выполненной через час после начала ВЧОВ отмечаются признаки недостаточного расправления легких, увеличить МАР на 2-3см Н2О. Повторить рентгеновское исследование через 6 часов. При оптимальной степени растяжения легких - действовать, как указано выше. При наличии признаков избыточного растяжения легких, снизить PAW на 1-2 смН2О, далее - как указано выше.

  При сохраняющейся высокой потребности в кислороде возможно применение стратегии рекруитмента (быстрого вовлечения в газообмен максимального количества альвеол). Пошаговое увеличение МАР на 1-2 см вод.ст. в течение 2-4 минут до появления возможности снижения процента кислорода на фоне улучшающейся оксигенации. Затем, после ухода с токсических концентраций , также пошаговое снижение давления до прежних значений.

  При отмене ВЧО ИВЛ возможен перевод пациента на традиционную ИВЛ при достижении МАР 5-7 см вод.ст. При необходимости более ранней отмены ВЧО ИВЛ, среднее давление в дыхательных путях не должно превышать 11 см Н2О.

  Возможна экстубация и перевод новорожденного с ВЧ ИВЛ на назальный СРАР непосредственно с осциллятора при условии, что МАР достигло 7 см вод.ст., а FiO2 не более 0,3-0,35.

  Вентиляция:

  При постоянной частоте осцилляций уровень PCO2 зависит от DР. Необходим контроль газового состава крови через 30 мин. после начала ВЧОВ.

  PCO2 < 35ммНg - снизить DР на 10% от имеющегося

  РСО2 < 25 мм Hg - снизить амплитуду на 20%

  PCO2 = 35 - 55 mmHg - не изменять

  РСО2 > 60 mmHg - увеличить DР на 10%

  РСО2 > 85 mmHg - увеличить DР на 20%

  Особые указания:

  Контролировать газовый состав крови необходимо каждые 30 мин, пока не нормализуется РСО2. (Оптимально - в процессе ВЧО ИВЛ проводить непрерывный транскутанный мониторинг уровня CO2).

  Допускается уровень РСО2 до 65 мм рт.ст. если pH > 7,2-7,25

  1. Нарушения центральной и регионарной гемодинамики не являются противопоказанием к применению ВЧОВ

  2. Контролировать газовый состав крови каждые 4-6 часов при стабильном состоянии пациента; через 30 минут после изменения параметров, пока не будут достигнуты удовлетворительные показатели PO2 и PCO2.

  3. При возникновении выраженной гиперкапнии у стабильного до этого момента пациента, необходимо проверить положение эндотрахеальной трубки; не возникла ли полная или частичная обтурация эндотрахеальной трубки мокротой, и при необходимости - заменить эндотрахеальную трубку.

  4. Аускультация пациента на ВЧОВ иногда может быть полезна для определения положения эндотрахеальной трубки, а также для подбора оптимальной частоты вентиляции.

  Удовлетворительная аускультативная картина - симметрично, справа и слева, с одинаковой интенсивностью выслушиваются осцилляторные колебания, а главное, шум постоянного потока газовой смеси. При нарушении положения трубки, (например, срез уперся в стенку трахеи или низкое положение трубки) шум потока газовой смеси будет выслушиваться несимметрично - с одной стороны более глухо. Аускультация проводится не только по передней поверхности грудной клетки, но обязательно и в подмышечных областях. Аккуратно меняя положение трубки (или путем поворачивания головы пациента), добивайтесь симметричной аускультативной картины. При обтурации эндотрахеальной трубки шум газового потока и осцилляции будут симметрично приглушенными. Посторонние аускультативные шумы могут указывать на необходимость проведения санации или на скопление в контуре конденсата (проверить!). Для подбора оптимальной частоты используется аускультация легких у больных на ВЧО ИВЛ. При совпадении частоты осцилляций с собственной резонансной частотой легких выслушивается максимальное звучание осцилляций. Подобная стратегия позволяет снизить избыточную работу дыхания пациента на ВЧО ИВЛ

  5. При аускультации сердца осцилляции должны быть кратковременно отключены, но контур не отсоединяют от ЭТТ, чтобы сохранялось постоянное расправляющее давление.


Особенности ухода за ребенком на ВЧОВ


  ? Следует избегать частого, даже кратковременного, разъединения контура. Крайне важно поддержание лёгочного объёма. С этой целью рекомендуется применять специальные закрытые системы для санации ТБД.

  ? Санацию дыхательных путей проводят только при наличии абсолютных показаний:

  • Снижение или отсутствие видимых колебаний грудной клетки

  • Значительное увеличение РСО2

  • Снижение оксигенации

  ? Больным РДС в первые сутки, как правило, не требуется санация. При санации время отсоединения должно быть очень коротким (менее 30 секунд) и, при необходимости, процесс повторяют два или три раза. После процедуры может понадобиться восстановление адекватного объёма лёгких и следует временно увеличить PAW (на 2-3смН2О в течение 1-2 минут).

  ? Порядок изменения положения тела должен быть тщательно продуман до начала манипуляции.

  ? При проведении высокочастотной вентиляции необходимо адекватное увлажнение. Из-за высокой скорости потока жидкость из увлажнительной камеры испаряется очень быстро. Рекомендуется постоянное капельное введение стерильной дистиллированной воды в камеру увлажнителя.

  ? Нет необходимости вводить миорелаксанты всем детям, находящимся на ВЧОИВЛ. У большинства детей их собственная дыхательная активность не влияет на эффективность механической вентиляции, на практике она даже может сопровождаться улучшением оксигенации. Помните, что введение миорелаксантов может приводить к значимому микроателектазированию, а также увеличению вязкости мокроты.

  ? Показания к назначению седативных препаратов включают выраженное возбуждение и очень явные, сильные дыхательные усилия. Появление активного самостоятельного дыхания может свидетельствовать о гиперкарбии или обтурации эндотрахеальной трубки.

  ? Возможна обтурация интубационной трубки мокротой, при этом состояние больного может долгое время оставаться достаточно стабильным. Основными признаками обтурации будут снижение амплитуды видимых колебаний, увеличение парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови. Поэтому, всегда надо быть готовым к проведению экстренной переинтубации пациента.


Особенности интерпретации данных мониторинга функции легких при ВЧО ИВЛ.


  Пульсоксиметрия.

  При ВЧО ИВЛ обычно поддерживают StcO2 в пределах 90-95%. Следует избегать StcO2 менее 85% (РаО2 < 50 мм рт. ст.), т.к. повышается легочное сосудистое сопротивление и возможна тканевая гипоксия. В некоторых случаях, если не нарастает метаболический ацидоз и стабильны показатели гемодинамики, можно поддерживать более низкую оксигенацию (тяжелая баротравма, определенные виды врожденных пороков сердца, бронхолегочная дисплазия и т.д.).

  В последнее время существует тенденция в острый период заболевания легких считать приемлемыми более низкие величины рН (около 7,2) и более высокие величины РаСО2 (более 50 - 60 мм рт.ст.), для того, чтобы избежать повреждение легких высоким давлением и/или дыхательным объемом (метод допустимой гиперкапнии). Для профилактики ВЖК важнее избегать резких изменений РаСО2, чем стремиться "нормализовать" его уровень.

  Рентгенологический контроль.

  Рентгеновский снимок грудной клетки производится до перевода на ВЧО ИВЛ и затем через 4 часа после начала ВЧО ИВЛ. Оптимальное положение правого купола диафрагмы измеренное по среднеключичной линии - между 8 и 9 ребрами (по задним дугам ребер). Положение правого купола диафрагмы на 10 ребре и ниже свидетельствует о прерастяжении легких, а выше 8 ребра - напротив, о недостаточном раздувании легких. Если пациент стабилен, и не требует увеличения параметров ВЧО ИВЛ, рентгеновские снимки повторяются каждые 12 - 24 часа, либо по показаниям. Ниже представлено оптимальное расписание проведения рентгенографического исследования:

  1. Через 4 часа после начала вентиляции

  2. Каждые 12 часов в последующие сутки

  3. Каждые 24 часа в последующие 5 дней

  4. Каждые 48 часов в следующие 8 дней

  5. Каждую неделю в последующем

  6. Всякий раз, когда подозревается перераздувание легких.

  Графический пневмомониторинг при ВЧО ИВЛ позволяет оптимизировать дыхательную поддержку. Он осуществляется с помощью датчика потока, измеряющего инспираторный и экспираторный потоки, и давления в дыхательных путях. Датчик потока располагается между ЭТТ и дыхательным контуром. Динамика измерений давления, потока и объема выводится на дисплей специально предназначенного монитора. На точность результатов будут влиять следующие факторы: диаметр и длина ЭТТ, величина утечки между ЭТТ и трахеей, наличие мокроты в трахеобронхиальном дереве, правильность калибровки прибора перед использованием.


Диагностика, профилактика и лечение синдрома утечки воздуха.


  Синдром утечки воздуха (СУВ) является одним из наиболее опасных осложнений РДС новорожденного при использовании ИВЛ и сурфактантов. Своевременное предупреждение, распознавание и лечение СУВ является необходимым условием для эффективного лечения РДС.

  1. Пневмоторакс.

  Пневмоторакс - вид СУВ, при котором воздух проникает в плевральную полость вследствие нарушения целостности висцеральной плевры. Чаще всего пневмоторакс является ургентным состоянием, сочетающимся с развитием внезапного плевропульмонального шока и гемодинамического коллапса.

  По этиологии пневмоторакс подразделяют на спонтанный, осложняющий течение других легочных заболеваний (САМ, СПЛГ и т.д.) и ятрогенный (при санации ТБД, катетеризации подключичной вены и т.д.). Частота встречаемости зависит от вида респираторной терапии. Дети, получающие кислородотерапию, - до 4%, положительное давление конца выдоха - до 16%, пациенты, находящиеся на ИВЛ, - до 34%

  Основные факторы риска развития пневмоторакса на ИВЛ представлены в таблице 6.

  Диагностика пневмоторакса

  Клинически - тахипное, цианоз, сниженное проведения дыхания на пораженной стороне, ассиметрия грудной клетки, выбухание на пораженной стороне, коробочный перкуторный звук, смещение органов средостения в здоровую сторону, вздутие живота, артериальная гипотензия, брадикардия. В газах крови гипоксемия, гиперкапния, смешанный ацидоз.

 

Таблица 6

Частота развития пневмоторакса при традиционной ИВЛ в зависимости отдельных параметровЧастота развития пневмоторакса при традиционной ИВЛ в зависимости отдельных параметров



Трансиллюминация


  Метод трансиллюминации позволяет заподозрить пневмоторакс в ситуациях, когда рентгенологическое исследование недоступно или требует длительного времени. Необходимыми условиями для проведения трансиллюминации является относительно затемненная комната или возможность создать локальное затемнение (например накрыть инкубатор и исследователя плотным покрывалом, не пропускающим свет) и наличие сильного источника холодного света (сильный фонарик, источник света от эндоскопа, источник света от системы BiliBlanket). Источник света прикладывают к грудной клетке ребенка. Если в плевральной полости воздуха нет, то свет будет образовывать небольшое кольцо вокруг источника света (Рис. 10), а в случае внелегочного скопления воздуха мы будем наблюдать широкое распространение света по грудной клетке (Рис. 11).

 

Рисунок 10

Метод трансиллюминацииМетод трансиллюминации. Источник света расположен на грудной клетке. Небольшое кольцо вокруг источника света. Пневмоторакса нет



Рисунок 11

Метод трансиллюминацииМетод трансиллюминации. Источник света расположен на грудной клетке. Кольцо вокруг источника света распростроняется на всю половину грудной клетки. Пневмоторакс есть.


  Рентгенологические данные представляют наибольшую ценность в диагностике пневмоторакса (Рис. 12). Воздух в плевральной полости, коллабированное легкое, смещение средостения в здоровую сторону - основные рентгенологические признаки пневмоторакса.


Рисунок 12

Напряженный пневмоторакс слеваНапряженный пневмоторакс слева. Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Легочные поля асимметрично коллабированы. Слева купол диафрагмы сглажен, в плевральной полости большое количество газа, коллабирующего легкое. Тень средостения смещена вправо - напряженный пневмоторакс. Сосудисто-интерстициальный рисунок легких не дифференцируется на фоне однородного асимметричного интенсивного затемнения легочных полей.


  Асимптоматический пневмоторакс у новорожденных на самостоятельном дыхании требует только консервативного наблюдения и рентгенологического контроля каждые 12-24 часа. У доношенных новорожденных небольшой пристеночный пневмоторакс, имеющий клиническую симптоматику, можно также лечить консервативно. В этом случае резорбции экстраальвеолярного воздуха способствует повышение концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Выявление пневмоторакса у пациента на ИВЛ - обязательное показание для дренирования плевральной полости.

  Лечение пневмоторакса

  Поскольку пневмоторакс является опасным для жизни состоянием, в любом лечебном учреждении, лицензированном для оказания помощи новорожденному ребенку должен быть всегда готов стерильный набор инструментов и расходных материалов для пункции и дренирования плевральной полости. В любой дежурной смене должен быть хоть один специалист, владеющий операцией торакоцентеза.

  В набор для дренирования плевральной полости должны входить:

  1. Набор для проведения местной анестезии

  2. Скальпель

  3. Троакар размером

  4. Пуговчатый зонд

  5. Дренажная трубка с двумя боковыми перфорациями

  6. Изогнутые зажимы без зубчиков

  7. Шовный материал

  8. Набор шариков и салфеток

  Пункция плевральной полости проводится как диагностическая процедура у пациентов, чье состояние стремительно ухудшается и необходима незамедлительная диагностика.

  • Пункция проводится в третьем межреберье по среднеключичной линии по верхней поверхности ребра. Для пункции используется стерильная игла (18G), присоединенная к шприцу с физиологическим раствором, поршень шприца удаляется непосредственно перед пункцией. Стерильный катетер "бабочка" (18G), тоже может быть использован, проксимальная линия катетера помещается в небольшой сосуд под воду.

  • Появление пузырьков воздуха свидетельствует о правильной пункции плевральной полости с пораженной стороны.

  • Инфицирование, ранение легкого, сосуда, грудного протока - возможные осложнения плевральной пункции, поэтому проведение процедуры требует большой осторожности.

  Пункционная эвакуация воздуха из плевральной полости всегда недостаточна. Сразу же после диагностирования пневмоторакса производится дренирование.

  Дренирование плевральной полости. Пневмоторакс должен быть дренирован у всех детей, имеющих клиническую симптоматику, находящихся на механической вентиляции (исключение только для пристеночных пневмотораксов без клинического ухудшения состояния пациента), а также во всех случаях напряженного пневмоторакса.

  Дренирование проводится в третьем межреберье по передней аксиллярной линии в стерильных условиях. Обязательны анальгезия, местная анестезия и седатация больного. Используют дренаж соответствующего размера (10 Fr для очень маленьких, 12-14 Fr для больших пациентов).

  Во избежание ранения легкого непосредственно в момент постановки дренажа, рекомендуется на короткое время отсоединить новорожденного от вентилятора. С этой же целью троакар никогда не вводят более, чем на 1 сантиметр. Дренаж вводят на несколько сантиметров до достижения оптимального выхода воздуха. Все боковые отверстия дренажа должны находиться в плевральной полости. Затем подключают дренаж к системе активной аспирации с разрядкой 5-10 см

  вод.ст. Если больной находится на ИВЛ, подключение активной аспирации не обязательно т.к. во время активного аппаратного вдоха легкое активно расправляется и вытесняет воздух из плевральной полости. В этом случае свободный конец дренажа помещают в емкость с раствором антисептика так, чтобы свободный конец дренажа погружался в антисептик не более, чем на 3-4 см. При наложении активной аспирации важно, чтобы трубки системы активной аспирации не перегибались на протяжении. Следует также обращать внимание, чтобы давление аспирации не превышало указанные цифры т.к. высокое давление аспирации может усугублять сброс, препятствовать расправлению легкого и способствовать формированию бронхо-плевральной фистулы. Герметичность плевральной полости - необходимое условие терапии пневмоторакса, поэтому после закрепления дренажа лейкопластырем, если нужно, накладывают швы. Дренаж к грудной клетке крепится открытым способом, для постоянного наблюдения за состоянием и более удобной обработки кожи вокруг трубки.

  Контролируют положение дренажа рентгенологически, если имеется остаточный воздух, либо изменяют положение дренажа, либо ставят второй. Рентгенологический контроль состояния легких и положения дренажа после стабилизации пациента осуществляют не реже, чем один раз в сутки. Возможные осложнения - те же, что и при пункции.

  Продолжающаяся воздушная утечка проявляется отхождением пузырьков воздуха по системе активной аспирации. Пока это происходит, не следует изменять положение дренажной трубки. Средняя продолжительность стояния дренажа - около 5 дней. Через 12 часов после того, как воздух из плевральной полости прекратит отходить, пережимают дренаж. Если еще через 12 часов на рентгенограмме легкое расправлено и воздуха в плевральной полости нет, дренаж удаляют.

  Оптимальным режимом вентиляции является перевод ребенка в режим ВЧОИВЛ с использованием стратегии низкого легочного объема. При отсутствии возможности использования ВЧОИВЛ респираторная терапия направлена на уменьшение легочной баротравмы. Пиковое и среднее давление в дыхательных путях должно быть снижено до минимума, позволяющего поддерживать приемлемые значения газов крови РаО2 45-65 мм.рт.ст., РаСО2 менее 65 мм.рт.ст., рН более 7.25.

  2. Интерстициальная легочная эмфизема (ИЭЛ) (Рис. 13). ИЭЛ - вариант СУВ, при котором поврежденный альвеолярный эпителий пропускает воздух в интерстициальное пространство легких. Пузырьки газа распространяются перибронхиально и\или перивазально, значительно нарушая легочную механику. ИЭЛ может быть лобарной или односторонней, но наиболее часто поражаются оба легких. ИЭЛ встречается, главным образом, у недоношенных новорожденных с РДС, требующих респираторной поддержки. Частота развития ИЭЛ у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении составляет до 42%, а с массой тела более 1000 грамм до 26%. Основным фактором развития ИЭЛ является баротравма, возникающая вследствие использования высокого пикового давления на вдохе при ИВЛ. Неправильное положение интубационной трубки в одном из главных бронхов приводит к развитию односторонней интерстициальной эмфиземы.

 

Рисунок 13

Интерстициальная легочная эмфизема (ИЭЛ)Интерстициальная легочная эмфизема (ИЭЛ). Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положенеии. Легочные поля асимметрично вздуты: купол диафрагмы слева и справа выпрямлены, опущены до уровня передней пластинки 9 ребра справа и 8 ребра слева, париетальная плевра пролабирует в межреберные промежутки. Тень средостения проекционно смещена влево в соответствии с подворотом. Сосудисто-интерстициальный рисунок легких грубо-петлистый, по ходу интерстиция в направлении от корней к плащевой зоне, больше слева, визуализируются извитые полоски просветления - интерстициальная эмфизема. Легочные поля неоднородно затемнены, по периферии правого легкого определяются множественные участки вздутия, легочные псевдокисты. В плевральной полости справа небольшое количество свободного газа.



Клинически на фоне проведения ИВЛ у ребенка развивается постепенное ухудшение состояния, лабораторно проявляющееся гиперкапнией, гипоксемией и ацидозом. Снижается экскурсия грудной клетки, нарастает зависимость от кислорода. На пораженной стороне аускультативно усиление дыхательных шумов. Скопление газа в интерстициальном пространстве, препятствуя легочному кровотоку, снижает легочную перфузию. Уменьшается комплайнс и страдает вентиляционно-перфузионное соотношение. Компрессия сосудов микроциркуляторного русла интерстициальным газом приводит к повышению давления в легочной артерии и формированию вторичной легочной гипертензии.

  Диагностика опирается на клинико-лабораторные и рентгенологические данные. На рентгенограммах грудной клетки характерно диффузное поражение одного или обоих легких большим количеством маленьких пузырьков. По рентгенологическим признакам ИЭЛ делят на три степени:

  1 - пузырьки газа на рентгенограмме диаметром 7 1 мм.

  2 - пузырьки газа на рентгенограмме диаметром 7 2 мм.

  3 - пузырьки газа на рентгенограмме диаметром > 2 мм или

  наряду с диффузным поражением имеется буллезная трансформация пораженных участков легких.

  Трансиллюминация грудной клетки обнаруживает повышение светопроведения, такое же, как при пневмотораксе. Благодаря ежедневному рентгенологическому мониторингу новорожденных, находящихся на ИВЛ, порой неожиданно диагностируют ИЭЛ.

  Респираторная терапия ИЭЛ направлена на предупреждение или уменьшение легочной баротравмы. Пиковое и среднее давление в дыхательных путях должно быть снижено до минимума, позволяющего поддерживать приемлемые значения газов крови РаО2 45-65 мм.рт.ст., РаСО2 менее 65 мм.рт.ст., рН более 7.25.

  Хорошие результаты при РДС дает ранний перевод детей с ИЭЛ на ВЧО ИВЛ и использование стратегии низкого легочного объема.

  Пи одностороннем поражении - целесообразна "терапия положением" - эффект преимущественной вентиляции наименее пострадавшего легкого достигается за счет выкладывания ребенка на больную сторону.

  3. Пневмомедиастинум (Рис. 14). Пневмомедиастинум - одно из проявлений СУВ, характеризующееся накоплением воздуха в средостении. Чаще всего пневмомедиастинум сочетается с другими синдромами утечки воздуха, особенно с пневмотораксом. Существуют различные варианты клинического течения пневмомедиастинума от асимптомного до напряженного с тяжелой кардиоваскулярной и респираторной депрессией. Пневмомедиастинум, проявляющийся умеренным респираторным дистрессом, может быть заподозрен по приглушению сердечных тонов и коробочному оттенку звука при перкуссии грудины. При напряженном пневмомедиастинуме происходит сдавление главных бронхов и магистральных сосудов, следствием чего становится нарастание степени дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. В тяжелых случаях может развиваться подкожная эмфизема.

 

Рисунок 14

ПневмомедиастинумПневмомедиастинум. Рентгенограмма в прямой проекции, в горизонтальном положении. Легочные поля симметрично слабоинтенсивно затемнены. Тень сердца смещена вправо, вокруг верхушки визуализируется зона просветления с четким контуром - газ в средостении.



Диагностика рентгенологическая.
  На рентгенограмме пневмомедиастинум проявляется как полоски воздуха по сторонам от сердца. Боковая проекция позволяет обнаружить скопление ретростернального воздуха.

  Изолированный пневмомедиастинум обычно не имеет симптоматики и не нуждается в лечении. Дренирование необходимо редко, в случаях напряженного пневмомедиастинума с развитием явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

  4. Пневмоперикард. Пневмоперикард - форма СУВ, при которой происходит скопление воздуха в полости околосердечной сумки. Воздух проникает в перикардиальную полость через дефект в области устья легочных вен из средостения или плеврального пространства. В большинстве случаев пневмоперикард развивается у недоношенных новорожденных, нуждающихся в ИВЛ с жесткими параметрами.

  Как правило, пневмоперикард проявляется тампонадой сердца, резкой артериальной гипотензией, брадикардией и цианозом. Диагностика основывается на данных клиники, ЭКГ, рентгенографии. Рентгенографически пневмоперикард выглядит как воздушный ореол вокруг сердца. В отличии от пневмомедиастинума появляется полоска воздуха вдоль нижней поверхности сердца над диафрагмой. По ЭКГ снижение вольтажа.

  Все случаи пневмоперикарда нуждаются в немедленной пункции и дренировании сердечной сумки, дренирование проводится хирургом.

  Дальнейшая тактика лечения такая же, как при ИЭЛ.

  5. Пневмоперитонеум. Пневмоперитонеум обычно является результатом перфорации полого органа брюшной полости, но может быть и вариантом СУВ из легких. В этом случае пневмоперитонеум развивается у вентилируемых новорожденных, уже имеющих пневмоторакс и пневмомедиастинум.

  Пневмоперитонеум диагностируется по вздутию живота, тимпаниту при его перкуссии. На рентгенограмме в вертикальном положении или в положении на левом боку обнаруживается свободный газ в брюшной полости. Необходимо исключить энтероколит, и перфорацию полого органа. Консультация хирурга.

  Дренирование брюшной полости производится с целью декомпрессии только в случаях напряженного пневмоперитонеума.

  6. Подкожная эмфизема. Развитие подкожной эмфиземы связано с проникновением воздуха в мягкие ткани шеи, верхнего плечевого пояса, передней брюшной стенки и т.д. Определяется при пальпации в виде подкожной крепитации. Встречается у новорожденных редко и сопровождает другие синдромы утечки воздуха. Специализированного лечения не требует.


Заключение


  Разработанный коллективом авторов проект новых методических рекомендаций РАСПМ направлен на оптимизацию методов диагностики, профилактики и лечения РДС у новорожденных, включая недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Авторы попытались учесть современные тенденции совершенствования респираторной терапии в развитых странах мира, позитивный опыт работы ведущих перинатальных и неонатальных центров Российской Федерации.

  Вместе с тем авторы проекта отдают себе отчет в том, что в тексте проекта методических рекомендаций могут содержаться определенные неточности . Коллектив авторов надеется на детальный и всесторонний анализ текста проекта методических рекомендаций со стороны других членов РАСПМ: врачей неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов, педиатров и представителей других врачебных специальностей, а также со стороны медицинских работников, представляющих иные профессиональные ассоциации.

 




Похожие статьи :