Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| №2 - 2007
|| Архив журнала
|| Рубрики и разделы
|| Подписка на журнал
|| Редколлегия
|| Контактная информация
|| Редакционная политика
|| Партнеры журнала
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
Клиническая лекция, Zotter H, Кафедра неонатологии, Педиатрический факультет, Медицинский университет, г.Гратц, Austria
Поздний сепсис.

Сепсис – возникший после 3 (72 часа) суток жизни.

• Частота сепсиса повышается вследствие выхаживания более глубоко недоношенных детей.

• Только у 4% смертей в первые 3 дня причиной является инфекция и у 45% смертей после 2 недель.

Клиническая лекция,


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| N2 - 2007 г.

Пермиссивная гиперкапния в ненатологии - "волшебное средство" или вынужденная необходимость


А.П. Аверин, К.В. Романенко


МУЗ ДГКБ №8, г. Челябинск





Резюме

  Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) до сих пор является одним из важных и эффективных методов борьбы за улучшение выживания новорождённых. Конечно, ИВЛ традиционно проводится у самых тяжёлых новорождённых с декомпенсированной дыхательной недостаточностью и/или серьезными органными дисфункциями, сопровождающимися нарушениями вентиляции лёгких. Тем не менее, несмотря на очевидные успехи в применении искусственного дыхания, у выживших новорождённых были отмечены неблагоприятные отдаленные результаты, в том числе повышение частоты инвалидности. Многие из этих осложнений, если не большинство, очень часто связаны с выбранными методами дыхательной поддержки и длительностью нахождения новорождённых на искусственной вентиляции лёгких и кислородотерапии. Многое в выборе безопасных респираторных стратегий в неонатологии сегодня зависит от возможностей и поколения используемых аппаратов ИВЛ, но ещё большее значение имеет правильное управление доступными режимами и ясное представление о биомеханических изменениях, происходящих в незрелых и/или "скомпрометированных" лёгких и общих реакциях других органов и систем. В данном обзоре рассматривается один из наиболее экзотических респираторных феноменов, имеющих место при реализации современных стратегий ИВЛ у новорождённых, к которому в последнее время приковано пристальное внимание интенсивистов.




Историческая справка

  Первые попытки современной искусственной вентиляции лёгких у новорождённых более 30 лет назад с управлением по объёму (как упрощённая "копия" объёмной вентиляции у взрослых) особых успехов не принесли. На протяжении многих лет внимание интенсивистов при проведении ИВЛ было традиционно сфокусировано на управлении дыхательным объёмом и поддержанием нормального СО2. Было отмечено, что в условиях низкой растяжимости лёгких при респираторном дистресс-синдроме у новорождённых введение стандартных в те годы дыхательных объёмов - 9 - 12 мл/кг таким способом создавало очень высокое пиковое давление в дыхательных путях с закономерными осложнениями (баротравма). Более того, серьезные ограничения представляли: повышенная работа дыхания, истощение дыхательных усилий пациентов, невозможность или ограниченность спонтанного вдоха или кашля в инспираторной фазе дыхательного цикла и некоторые другие. Было доказано, что данная ситуация особенно опасна при негомогенном поражении лёгких с сохраненными участками неизменённой или "мало скомпрометированной" паренхимы лёгких. Ещё в 1970 году J. Mead с соавт. на математической однокомпонентной модели лёгких установили, что давление, необходимое для расправления ателектазов, окружённых интактными (расправленными) участками лёгких, должно быть около 140 см.вод.ст.!!! Конечно, такое высокое давление неприемлемо в принципе на любой модели пациентов (взрослые, дети, новорождённые) из-за высокого риска баротравмы не только относительно здоровых участков лёгких, но и самих ателектазов.

  Во многих работах (Ashbaugh D.G. et.al., 1969, Lain D.C. et.al., 1989, Lachman B.,1992, Manchini M. et.al., 2001) было доказано, что искусственная вентиляция лёгких должна обеспечивать постоянное положительное давление в дыхательных путях и альвеолах во время всего дыхательного цикла, чтобы уравновесить силы поверх-ностного натяжения, возрастающие из-за сниженной активности или дефицита сурфактантной системы. Клинически было доказано, что такой тип вентиляции значительно улучшает вентиляционно-перфузионные отношения в лёгких. Поэтому сначала в неонатологии и педиатрии, а затем и для взрослых пациентов были предложены коммерческие респираторы не с управлением объёмом, а с управлением давлением на протяжении всего дыхательного цикла. Гарантированный дыхательный объём при таком типе вентиляции был "принесён в жертву" гарантированному (стабильному) уровню давления вдоха. Было доказано, что при этом давление во время вдоха стабилизирует лёгочные участки, а давление во время выдоха определяет альвеолярную вентиляцию. На сегодня именно этот тип вентиляции считается наиболее распространённым вариантом искусственной вентиляции лёгких у новорождённых - вентиляция с контролем (управлением) по давлению и лимитированная по времени (TCPL) с использованием дыхательных контуров с постоянной циркуляцией газовой смеси и использованием ПДКВ (РЕЕР). Данный тип вентиляции был впервые успешно применён Reynolds E.O.A. ещё в 1971 году у новорождённых с болезнью гиалиновых мембран. Им же было показано, что такая вентиляция гораздо более эффективна для достижения адекватной оксигенации (используются более низкие значения инспираторного пикового давления (PIP)), чем при вентиляции с управлением объёмом. На определённом этапе развития респираторных стратегий это был серьезный прорыв, благодаря чему стали разрабатываться и совершенствоваться респираторные программы для новорождённых именно с таким контролирующим показателем. Таким образом, стремление к достижению заданного объёма вентиляции сменилось на стремление к поддержанию в лёгких определённого давления. Повсеместно принудительная вентиляция по давлению стала стандартным режимом вентиляции у новорождённых.

  Вместе с тем и вентиляция с контролем по давлению имеет свои недостатки. Она так же может приводить к грозным осложнениям со стороны лёгких и ЦНС (высокие значения инспираторного давления для достижения адекватной оксигенации, отсутствие гарантированного ДО, нередко "борьба" с респиратором, риск синдрома утечки воздуха и т. д.). Традиционное применение с целью синхронизации пациента с респиратором глубокой седатации и миорелаксации практически всегда увеличивало время пребывания на ИВЛ. Всех осложнений при использовании данного типа вентиляции избежать не удалось.


Типичные проблемы (повреждения лёгких) при проведении ИВЛ вне зависимости от типа контроля вентиляции:
  • ателектаз,

  • альвеолярная геморрагия (гемморагический отёк лёгких),

  • альвеолярная нейтрофильная инфильтрация,

  • альвеолярное накопление макрофагов,

  • снижение растяжимости лёгких,

  • обнажение базальной мембраны альвеолоцитов,

  • отслойка эндотелиальных клеток,

  • эмфизематозные изменения,

  • массивный отёк лёгкого,

  • вторичное образование гиалиновых мембран,

  • интракапиллярная эмболия,

  • интерстициальный отёк,

  • пневмония,

  • подкожная эмфизема,

  • системная газовая эмболия,

  • образование лёгочных кист.


  Это потребовало дальнейшего изучения особенностей респираторной механики и многокомпонентного влияния искусственной вентиляции лёгких на организм недоношенных детей, а также совершенствования респираторной и мониторной техники, создания и внедрения безопасных вентиляционных стратегий и программ.

  В последнее десятилетие прошлого столетия некоторые исследования на моделях взрослых, педиатрических и неонатальных пациентов показали, что профилактика повреждений лёгких у пациентов с РДС (ОДН), вызванных их перерастяжением (баро - или волюмотравма), играет важную роль в повышении выживаемости таких больных. Снижение смертности было связано, в первую очередь, с использованием низких дыхательных объёмов, низкого инспираторного давления в сочетании с использованием оптимального ПДКВ (РЕЕР).

  В результате был достигнут значительный прогресс в развитии респираторных технологий в интенсивной неонатологии. За последние 10 лет было предложено множество различных режимов искусственной вентиляции лёгких в дополнение к изменению философии, с которой сейчас осуществляется искусственная вентиляция. Современное программное обеспечение респираторов последних поколений позволило совместить некоторые виды и типы вентиляции и даже позволило пересмотреть некоторые взгляды на искусственную вентиляцию как таковую. Кстати, до сих пор нет единого мнения (точно не установлено), какой из двух типов вентиляции - с контролем по давлению или с контролем по объёму - является наиболее безопасным.

  Относительно недавно были предложены режимы вентиляции при различных контролируемых параметрах:
  • нарастание давления (pressure augmentation),

  • поддержка давлением как при вентиляции с контролем по давлению, так и с контролем по объёму,

  • поддержка объёмом при неизменном давлении,

  • двухфазная вентиляция,

  • регулируемая по давлению объёмная вентиляция.


  Данные комбинации объединяют преимущества как вентиляции по давлению, так и объёмной вентиляции, и ограничивают недостатки каждой из них. Были реализованы современные алгоритмы синхронизируемой и неинвазивной вентиляции, графический респираторный мониторинг, микропроцессорные контроль и регуляция вентиляции и т.д. Предварительные данные показывают, что эти подходы успешно объединяют две цели - контроль и регуляцию объёма и давления. В итоге, основываясь на данных современной литературы, если есть показания к традиционной вспомогательной и/или принудительной вентиляции и респираторной поддержке, выбор остаётся за специалистом, однако нужно всё тщательно взвесить.

  По современным представлениям, любую вентиляцию лёгких или комбинированные режимы вентиляции нужно рассматривать в контексте вентиляции по давлению для того, чтобы эффективнее предотвращать обстоятельства, связанные с возможностью вызванного вентиляцией повреждения лёгкого, и повышать синхронность между пациентом и респиратором.

  Целями новых респираторных технологий и стратегий в неотложной неонатологии на сегодня являются не только достижение адекватного насыщения кислородом, но и вентиляция с минимальными ятрогенными воздействиями на легочную ткань. Большое значение имеют современные безопасные системы регуляции, пассивизации и синхронизации самостоятельного и аппаратного дыхания с максимально ранней возможностью перевода на спонтанное дыхание посредством крайне малого дыхательного объема, чтобы ребенок как можно раньше смог обходиться без респиратора.

  Попытки дальнейшего усовершенствования дыхательных технологий в неонатологии сейчас нацелены на решение следующих задач:

  • Повышение шансов на выживание глубоко недоношенных детей, которые долгое время находятся в зависимости от искусственной вентиляции легких. Для такой группы пациентов качество дыхания (взаимодействие между дыхательной системой и респиратором) имеет огромное значение для долгосрочных прогнозов их состояния. Спектр проблем, значимых в технологии дыхания, постоянно меняется и пересматривается. Необходимость использования респираторного мониторинга, комбинированных респираторных технологий и своевременная смена видов инвазивной и неинвазивной респираторной поддержки.

  • Современные методы предродовой профилактики и интенсивная послеродовая терапия, направленные на ускорение созревания сурфактанта, привели к тому, что ранний отказ или тяжёлые нарушения паренхиматозной легочной функции или её недостаточность стали возникать реже. Обоснование раннего использования неинвазивных респираторных технологий, позволяющих в ряде случаев избежать длительной эндотрахеальной искусственной вентиляции лёгких и серьезных проблем, связанных с ней.

  • Длительное проведение вентиляционной поддержки является сейчас самой частой причиной дистрофии дыхательных мышц, неустойчивости грудной клетки и нарушений центральной системы регуляции дыхания, что приводит к вторичной дыхательной недостаточности, а так же к формированию хронической дыхательной недостаточности, вплоть до необратимых изменений дыхательной системы со значительной органной дисфункцией и плохими прогнозами для жизни. Необходимость использования респираторов III - IV поколения с современными интерактивными режимами, позволяющих применять адаптивные и безопасные стратегии и качественный комплексный мониторинг.


    Современные респираторные стратегии

      Обзор современной литературы по тщательно проведённым исследованиям показывает, что не существует каких-либо различий в физиологических эффектах, развитии баротравмы и острого повреждения лёгкого, или исходе вентиляции по давлению или объёму, но качество респираторной терапии во многом зависит от используемого уровня пикового (PIP) базового (PEEP) давления, времени вдоха и соотношения вдох/выдох. Очевидно, что разумная регуляция этих важных параметров, и "тонкие" системы контроля и безопасности позволяют значительно изменять качество искусственной вентиляции и реализовывать современные респираторные стратегии.

      Новая идеология, получившая широкое распространение в последние 15 лет, в качестве приоритетного параметра ИВЛ рассматривает давление в дыхательной системе, которое не должно превышать уровень, безопасный для здоровой лёгочной ткани, которая имеется при тотальном, паренхиматозном поражении лёгких. Крупномасштабные и многоцентровые зарубежные исследования, проведённые в 80-ых, 90-ых годах прошлого столетия позволило коренным образом пересмотреть отношение специалистов не только к стратегии искусственной вентиляции лёгких, но к трактовке клинических, лабораторных, функциональных и мониторных показателей в этой сфере интенсивной терапии.


    Концепция сохранения спонтанного дыхания

      Взаимодействие спонтанного и принудительного дыхания таково, что в большинстве случаев у новорождённых при проведении ИВЛ сохраняется спонтанное дыхание, но часто - несинхронное с принудительными вдохами вентиляции. Сохранение самостоятельного дыхания чаще всего положительно влияет на газообмен и кровообращение, если ребёнок способен поддерживать приемлемую для него минутную вентиляцию лёгких. Большое количество исследований, проведённых в последние десятилетия прошлого столетия, выявили ряд интересных моментов при сохранении спонтанного дыхания пациента одновременно с механической вентиляцией. Благодаря этому стали появляться современные респираторные технологии, позволяющие добиться идеальной синхронизации системы пациент/вентилятор, при которых пациент имеет возможность вносить посильный вклад в обеспечение дыхания, сохраняя тем самым степень влияния механической ИВЛ. В неонатологии уже давно используются стандартные триггерные режимы вентиляции - A/C, SIMV и дополнительный компонент - Apnoe Back up с использованием триггерных систем по давлению и потоку, которые могут адаптировать ребёнка к респиратору и, при необходимости, в значительной мере пассивизировать респираторные попытки ослабленных или незрелых пациентов. Современные респираторы III, IV поколения предлагают более широкий спектр режимов респираторной поддержки и их комбинаций и многопрофильный мониторинг пациента. В неонатальной практике относительно недавно стали доступны амбивалентные перспективные комбинации режимов, как при вентиляции с контролем по давлению, так и с контролем по объёму. В последнее время необходимость обеспечения постоянного, гарантированного дыхательного объёма (VG (volume-targeted approach) при минимальном пиковом давлении вновь стала предметом оживлённых дискуссий.

    Таблица 1

    Типы дыхания по давлению и объёму (современные режимы)

    Типы дыхания по давлению и объёму (современные режимы)


      Амбивалентные режимы вентиляции, несмотря на определённую терминологическую путаницу, объединяют, по сути, разные типы дыхания, например - Pressure Support, Pressure Control, Volume Control и т. д. Возможно использование данных видов как при вспомогательно-принудительных режимах механической вентиляции, так и при спонтанном дыхании через аппарат (в зависимости от протокола респиратора и компьютерной поддержки). Если новорождённый в состоянии дышать самостоятельно, то при выборе режима и настроек вентиляции и респираторной поддержки следует учитывать объективный статус и данные мониторинга (возможность или невозможность формирования самостоятельной ЧДД, темп и ритм самостоятельного дыхания, спонтанный дыхательный объём вдоха и выдоха, процент утечки, спонтанную минутную вентиляцию и др., газовый состав артериальной крови, дополнительный мониторинг и физикальные симптомы респираторного комфорта или дискомфорта.

      В современных условиях данная концепция синхронизации системы пациент/вентилятор реализуется с помощью вышеперечисленных интеллектуальных ал горитмов вентиляции и позволяет не только индивидуализировать параметры вентиляции по потребностям ребёнка, но и отказаться, в большинстве случаев, от седативных препаратов и миорелаксантов.


    Концепция гетерогенных лёгких

      При любой острой патологии лёгких, сопровождающейся ОДН, с "тотальным" поражением паренхимы, повреждение (морфологические изменения) носят неравномерный характер. При этом полиморфность может одновременно проявляться:

  • Зонами ателектазов с участками спавшейся (коллабированной) лёгочной ткани, которые не расправляются при обычной ИВЛ и морфологически обусловливают мощный венозный право-левый шунт. Нередко они могут быть раскрыты, стабилизированы и включены в газообмен с помощью высокого ПДКВ (РЕЕР). Расправление ателектазов - основная задача и главный "быстрый" резерв в борьбе с гипоксемией.

  • Зонами дистелектазов ("нестабильных" участков), занимающими промежуточное положение между ателектазами и полноценной лёгочной тканью. При недостаточном (низком) ПДКВ большая часть альвеол расправляется только на высоте вдоха и полностью коллабируются к концу выдоха, что приводит к нарушению их целостности, микротравмам, воспалительным изменениям. Данная ситуация может быть изменена повышением ПДКВ.

  • Функционирующими зонами, имеющими нормальную или почти нормальную рентгенологическую плотность и обеспечивающими адекватный газообмен. Однако при традиционном подходе проведения механической ИВЛ они перерастягиваются и травмируются, в результате чего лёгочный кровоток перенаправляются в шунты, проходящие по ателектазам и инфильтратам. Это, в свою очередь, превращает работающие зоны в альвеолярное мёртвое пространство, требующее увеличение объёма вентиляции. Порочный круг замыкается.

  • Зонами консолидации (инфильтрации) - плотными безвоздушными участками, которые невозможно раскрыть высоким давлением. Альвеолы могут быть деформированы, разрушены, нередко необратимо. Газообмен в этих участках отсутствует, внутрилёгочное давление при ИВЛ не передаётся на лёгочные сосуды, формируются стойкие шунты. В дальнейшем - формирование фиброза, склероза и развитие хронической ДН.


    Особенности:

    - ателектазы и консолидированная лёгочная ткань распределяются неравномерно, большинство находится в нижерасположенных зонах, в то время как в верхних регионах пневматизация может быть вполне адекватной;

    - изменение положения тела сопровождается расправлением некоторых рентгенологически плотных участков в дорсальных отделах, ставшими верхними, и наоборот, возникновение данных участков в вентральных зонах - одно из доказательств наличия ателектазов при РДС;

    - глубина расстройств газообмена корреллирует с суммарным объёмом безвоздушной лёгочной ткани. Раньше считалось, что эти показатели зависят от степени интерстициального отёка;

    - масса лёгких при РДС нередко увеличена в несколько раз по сравнению с нормальной (соответствующей возрасту и весу пациента);

    - функциональная остаточная ёмкость лёгких (ФОЕ) в несколько раз меньше нормы;

    - растяжимость лёгких при РДС находится в прямой зависимости от суммарного объёма функционирующей лёгочной ткани. Раньше считалось, что этот показатель зависит от степени отёчности альвеол;

    - давление в лёгочной артерии увеличивается параллельно нарастанию массы лёгких.


    Стратегия защиты лёгких (Lung-protective strategy)

      Комплекс мероприятий, направленный на максимально бережное отношение к лёгким вне зависимости от патологии, - стратегия протективной вентиляции. "Золотым стандартом" 80-ых годов являлось принудительное вентилирование гомогенно-отёчных лёгких (жесткая стратегия) при использовании высокого инспираторного давления и/или большого дыхательного объёма, однако в связи с новыми взглядами предпочтительно вентилировать островки функционирующей альвеолярной ткани, "зажатой" между ателектазами и инфильтратами (стратегия защиты лёгких).

      Осознание важности ограничения альвеолярного давления при ИВЛ легло в основу подхода, ориентированного на решение проблем газообмена в безопасных для лёгочной ткани пределах давлении (pressure-targeted approach). В самом крупном исследовании ОРДС (АRDS) у взрослых - Network Study (2000), проходивших в Италии, Швейцарии, Чили и США, включавшем 861 больного с ОРДС, было убедительно доказано, что использование ДО, равное 6 мл на 1 кг массы тела, приводит к снижению летальности больных с ОРДС на 22% по сравнению с использованием ИВЛ с обычным ДО - 12 мл/кг. Стратегию протективной вентиляции (у новорождённых - смотреть ниже) можно реализовать с использованием современных видов и комбинаций респираторной поддержки как вентиляцией по давлению, так и с успехом применять объёмную вентиляцию. Важным условием является корректная, обоснованная и своевременная регулировка параметров, адекватный уход на ИВЛ, качественное увлажнение, обязательное использования комплексного мониторинга респираторной механики и газометрического контроля крови.


    Стратегия открытых лёгких (Open-lung strategy)

      Комплекс мер по поддержанию в расправленном состоянии способной к функционированию альвеолярной ткани при тяжёлом поражении лёгких. Данная стратегия была предложена Lachman B. ещё в 1991 году для лечения взрослых пациентов с ОРДС. При этом расправление и стабилизация ателектазов предотвращает коллабирование альвеол в течение всех фаз дыхания (вдоха и выдоха), что позволяет значительно улучшить показатели газообмена и механических свойств лёгких, после чего возможно перейти на менее агрессивные режимы вентиляции. Ателектазы быстро, при соответствующей вентиляции, могут перейти в функционирующую лёгочную ткань, и чем раньше это будет, тем меньше проблем в дальнейшем будет у специалиста при снятии пациента с ИВЛ. Достичь этого можно за счёт эффективного повышения внутрилёгочного давления. Таким образом, важнейшим параметром в достижении цели будет среднее давление (МАР) и ступенчатые (дискретные) манёвры с пиковым давлением вдоха (PIP) и ПДКВ (РЕЕР).

    Рисунок 1

    Способы повышения среднего давления в трахее

    Способы повышения среднего давления в трахее


      На сегодня известно 4 способа повышения среднего давления в альвеолах:

    1. Использование высокого ПДКВ (РЕЕР) с частыми дыхательными циклами (ЧДД) с высоким уровнем давления и высоким дыхательным объёмом (8 и более мл/кг).

    2. Инверсии фаз дыхательного цикла с высоким инспираторным давлением, с доминированием фазы вдоха в дыхательном цикле.

    3. Комбинации инверсии фаз дыхательного цикла и умеренного уровня ПДКВ (РЕЕР).

    4. Комбинация малого дыхательного объёма (5 и менее мл/кг) с высоким уровнем ПДКВ (РЕЕР).


    Особенности
    • Первый, исторически самый старый вариант ИВЛ при ОРДС, так называемый "золотой стандарт" 90-ых годов. До сих пор широко используется при тяжёлой декомпенсированной ДН, сопровождающейся тяжёлой и труднокупируемой гипоксемией. В последние годы трансформировался в популярный способ профилактики коллабирования альвеол при ОРДС у взрослых - Open Lung Rest ("лёгкие открыты и отдыхают"). Максимально гарантирует травму лёгких и другие грозные осложнения у новорождённых при неправильных манёврах. Гораздо более эффективный и безопасный способ мобилизации альвеол у новорождённых - осцилляторная высокочастотная вентиляция лёгких.

    • Второй вариант - "классика жанра", разновидность первого варианта. У взрослых пациентов используется в необычных клинических ситуациях - ранних стадиях ОРДС, однако при большой степени инверсии сопряжён с развитием небезопасного ауто-ПДКВ, а также серьёзными осложнениями со стороны системной гемодинамики. В большинстве отделений реанимации новорождённых данный способ сейчас не используется, однако интерес к нему не угасает.

    • Третий вариант позволяет манипулировать нормальными дыхательными объёмами, но всё же имеет ограниченное применение у новорождённых (риск развития задержки воздуха). В современных респираторах IV поколения данный вариант трансформировался в вариабельный режим двухфазной вентиляции (BIPAP/APRV), а в некоторых аппаратах он адаптирован для новорождённых.

    • Четвёртый вариант привлекает к себе наиболее живой интерес специалистов в последнее время. Суть его заключается в изменении (снижении) амплитуды движения альвеол и поддержания их в открытом состоянии в течение всего дыхательного цикла. Это достигается снижением пикового давления вдоха и дыхательного объёма до максимально низких цифр - 6 и даже 4 мл/кг с одновременным подъёмом ПДКВ (РЕЕР) до 5 - 6 и выше см вод.ст. Нередко используется термин низкоамплитудная вентиляция. При этом достаточно часто возникает характерное изменение газового состава артериальной крови -гиперкапния (пермиссивная), наиболее экстравагантное следствие данного метода вентиляции. Возникающая при такой вентиляции гиперкапния считается вполне допустимой платой за сохранение нормальной структуры участков лёгочной ткани, не вовлечённых в патологический процесс.

    • Нередко эти способы вентиляции могут комбинироваться или сменять друг друга во время респираторной поддержки на разных этапах (стадиях) заболевания у одного и того же больного. Наиболее экзотической формой таких комбинаций является респираторные манёвры - открытие альвеол (мобилизация альвеол, альвеолярный рекрутинг, способ - "40 х 40" и другие виды дискретного повышения пикового инспираторного давления и ПДКВ с инверсией или без дыхательного цикла с высоким, обычным или низким дыхательным объёмом). В неотложной неонатологии пока нет убедительных данных эффективности, а самое главное безопасности данных манёвров.


      В последнее время в интенсивной неонатологии активно пропагандируется феномен - пермиссивная гиперкапния как эффективное средство профилактики лёгочных осложнений при проведении ИВЛ, в первую очередь, у недоношенных детей. Данный термин специалистами нередко используется в угоду собственным представлениям о допустимом или недопустимом уровне РаСО2 и о её "фантастических возможностях" в сфере профилактики респираторных осложнений у всех категорий больных, которым проводится ИВЛ. Нередко неразумные (необоснованные) респираторные манёвры или неконтролируемая регуляция параметров ИВЛ без учёта клинических лабораторных данных без надлежащего комплексного мониторинга приводит к закономерным неудачам или разочарованию. Хорошо, если от этого не страдает ребёнок. В связи с этим хотели рассмотреть несколько важных вопросов, касающихся данного термина и использования соответствующей респираторной концепции.


    Что такое пермиссивная гиперкапния?

      Пермиссивной (допустимой) гиперкапнией называется феномен, иногда возникающий при намеренном ограничении респираторной поддержки (уменьшение дыхательного объёма) для того, чтобы избежать локального или общего перераздувания лёгких, а так же для уменьшения амплитуды движения поражённой лёгочной ткани, позволяя РаСО2 превысить нормальный уровень (35 - 45 мм Hg) до 50-100 мм Hg, а по некоторым литературным данным - до 120 мм Hg и выше. Таким образом, данный газометрический термин применим только в концепции использования современных респираторных стратегий в рамках протективной вентиляции лёгких. Следует сразу обратить внимание - если такие цифры РаСО2 возникают при проведении стандартной вентиляции (при неизменных параметрах ИВЛ), при которой ранее у пациента отмечалась нормо- или гипокапния, то это скорее говорит о недопустимой гиперкапнии, погрешностях вентиляции или ухудшении состояния пациента, что требует срочного изменения вентиляционной поддержки, поиска причин ухудшения газового состава крови и соответствующих лечебных мероприятий.

      Очевидно, что гиперкапния для человека, в отличие от нормокапнии, не может считаться нормальным явлением, поскольку с ней связаны ряд патологических или неблагоприятных компенсаторных эффектов.


    Физиологические эффекты гиперкапнии:

    • сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо,

    • снижение альвеолярного РО2,

    • стимуляция или угнетение сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы,

    • симулирование самостоятельной вентиляции,

    • дилатация сосудистого русла,

    • рост лёгочного сосудистого сопротивления,

    • повышение внутричерепного давления,

    • анестезия (РаСО2 200 мм Hg),

    • снижение почечного кровотока (РаСО2 150 мм Hg),

    • потеря внутриклеточного калия (РаСО2 150 мм Hg),

    • изменение действия фармакологических препаратов (результат внутриклеточного ацидоза).


      В то же время "скомпрометированные" лёгкие при тяжёлой лёгочной или внелёгочной патологии не могут адекватно выводить углекислый газ из организма. Традиционно считалось, что одной из основных функций ИВЛ и других методов респираторной поддержки является удаление "лишнего" СО2 с целью поддержания нормокапнии (но не гипокапнии!). Однако ещё в 80-ых годах многими специалистами, занимающимися ИВЛ, было отмечено, что некоторые больные могут при определённых условиях (ограничение дыхательного объёма) удовлетворительно переносить гиперкапнию (тяжёлые рестриктивные состояния) без существенных изменений гомеостаза. Это дало толчок к дальнейшему исследованию этого феномена.

      Так как большинство исследований по применению ограничения вентиляции при проведении ИВЛ проводилось на моделях взрослых пациентов при ОРДС (ARDS), обратимся к классикам взрослой реанимации. Данная концепция "пермиссивной" гиперкапнии, разработанная ещё в 80-ых годах в рамках экспериментальных программ у взрослых с тяжелой астмой (можно вспомнить метод Бутейко в России), подразумевала выяснение вредных и более значимых отрицательных или негативных эффектов вентиляции, например, баро- и волюмотравма, чем гиперкапния. Повышение РаСО2 до этого уровня рассматривалось только как альтернатива потенциально опасному повышению пикового альвеолярного давления и риска дополнительного повреждения лёгких. Проводимые исследования включали в том числе определение относительно безопасных уровней гиперкапнии и степень изменения органных функций при её изменении.

      Было доказано, что большинство из наиболее важных клинических проблем возникает при уровне РаСО2 выше 150 мм.рт.ст. Однако даже небольшое повышение РаСО2 увеличивает мозговой кровоток, и гиперкапния противопоказана, например, при повышенном внутричерепном давлении (при острой черепно-мозговой травме). Повышенное РаСО2 также стимулирует спонтанную вентиляцию, но в условиях пермиссивной гиперкапнии пациенты обычно находятся в состоянии седатации и миоплегии. Гиперкапния может неблагоприятно влиять на состояние оксигенации некоторых пациентов. Повышенное РаСО2 и низкое рН крови смещает кривую оксигенации гемоглобина вправо, снижая сродство гемоглобина к кислороду, снижая связывание кислорода в лёгких, но способствуя высвобождению кислорода в тканях. В дополнение, как проиллюстрировано уравнением альвеолярного газа, повышение альвеолярного РаСО2 приводит к снижению альвеолярного РаО2. При повышении РаСО2 на один мм рт.ст. РаО2 снижается примерно на один мм.рт.ст. Когда бы ни применялась пермиссивная гиперкапния, должны прилагаться оптимальные усилия для улучшения оксигенации. Влияние СО2 на сердечно-сосудистую систему предсказать труднее, так как углекислый газ вызывает конкурирующие реакции со стороны сердечно-сосудистой системы. Углекислый газ напрямую возбуждает или угнетает некоторые части сердечно-сосудистой системы, но в результате возбуждения автономной нервной системы могут возникать противоположные эффекты. Таким образом, трудно предсказать точный ответ сердечно-сосудистой системы на пермиссивную гиперкапнию у конкретного пациента. В клинической практике повышение РаСО2 обычно сопровождается лёгочной гипертензией. Дозировка фармакологических средств, влияющих на сердечно-сосудистую и автономную нервную систему, при наличии пермиссивной гиперкапнии должна корректироваться, но только по причине ацидоза, а не повышенного РаСО2. Первостепенным фактором, ограничивающим пермиссивную гиперкапнию, является изменение рН. Пациенты без предшествующего сердечно-сосудистого заболевания или почечной недостаточности обычно устойчивы к снижению рН до 7,20-7,25, а более молодые пациенты могут быть устойчивы даже к более низким цифрам. Специфический минимальный приемлемый уровень рН определяется для каждого пациента индивидуально и чётких критериев для разных групп пациентов нет. Постепенный рост РаСО2 от начала вентиляции обычно компенсируется почками без выраженного ацидоза. Резкие изменения в стратегии вентиляции, которые приводят к быстрому и значительному повышению РаСО2 переносятся пациентами значительно хуже. Должны ли назначаться ощелачивающие агенты при лечении ацидоза, вызванного пермиссивной гиперкапнией - вопрос не решённый. При гипосистолии или остановке сердца бикарбонат натрия противопоказан из-за усугубления внутриклеточного ацидоза. В условиях пермиссивной гиперкапнии его использование, однако, широко не изучалось. При назначении бикарбоната натрия может кратковременно повыситься количество углекислого газа, который выдыхается в течение некоторого времени при неизменных параметрах вентиляции. Однако остаётся неизвестным, влияют ли ощелачивающие агенты в целом на устойчивость к пермиссивной гиперкапнии или нет.

      В 1996 году группой исследователей во главе с Marini J.J. были чётко определены противопоказания для проведения респираторных стратегий, сопровождающихся пермиссивной гиперкапнией:

    1. Повышение ВЧД (внутричерепного давления).

    2. Декомпенсированный метаболический ацидоз.

    3. Нестабильность гемодинамики (артериальная гипо- или гипертензия).

    4. ОПН.

    5. Сепсис с выраженным катаболизмом.

      Анализируя данные, накопленные за последние годы, можно сделать вывод, что временное увеличение в крови СО2 всё же можно считать "приемлемым злом" (accepted evil), так как позволяет обеспечить концепцию безопасной вентиляции при тяжёлых нарушениях растяжимости лёгких. В такой ситуации (в противном случае) поддержание "нормального" дыхательного и минутного объёма для сохранения нормокапнии зачастую может достигаться за счёт чрезмерного увеличения пикового инспираторного давления, что в свою очередь рано или поздно приведёт к повреждению лёгкого и усугублению патологической ситуации.

      Как реализовывать и интерпретировать данный феномен у новорождённых? В целях уменьшения волюмотравмы у новорождённых было предложено применять дыхательные объёмы, близкие к низшим границам физиологических значений, приблизительно 5 - 6 мл/кг, что предполагало измерение и наблюдение за этим параметром или более приближенным образом применять самое низкое, насколько это возможно, инспираторное давление. Эти выборы дыхательного объёма и, соответственно, низкого пикового давления зависели от результата ожидаемого газового обмена. Поставленный вопрос в действительности заключался в представлении о том, что причиняет больший вред: гиперкапния или волюмотравма. Её применение у новорожденных заставило определить уровень, начиная с которого гиперкапния становится опасной при очень выраженной недоношенности. Без знания этого клинические исследования и применения крайне малых дыхательных объёмов должны проводиться очень осторожно. Были проведены два моноцентрических исследования (Moriani et.al., 1999) с целью демонстрации снижения продолжительности вентиляции при осуществлении стратегии "пермиссивной" гиперкапнии (РСО2 порядка 55 мм Hg и более) скорее, чем при классическом подходе нормализации РСО2. Чтобы достичь этого, было проведено исследование на 49 детях. Снижение продолжительности вентиляции хорошо показано в этой группе "гиперкапнии", но не было выявлено никакого различия, касающегося уровня развития бронхолёгочной дисплазии, как этого можно было ожидать при такой маленькой эффективности. В другом исследовании (Carlo, 1999) с самого начала предполагалось включить в исследование более 1000 новорождённых детей, разделив их на четыре группы, чтобы попытаться показать снижение уровня бронхолёгочной дисплазии у детей менее 36 недель или летальных исходов благодаря "дозволительной" (пермиссивной) гиперкапнии (сравнение 2 установленных значений РСО2: выше 52 mmHg = гиперкапния и меньше 48 mmHg = нормокапния). Исследование было прервано после включения 220 детей с весом от 501 до 1000 г в связи с развитием осложнений, связанных с применением глюкокортикоидов в двух из четырех групп, без связи с двумя установочными значениями различных РСО2. Из-за этого преждевременного прерывания исследования не отмечалось благоприятной тенденции "позволительной" гиперкапнии в отношении того, что рассматривалось как критерий главной оценки проводимого исследования - развитие бронхолёгочной дисплазии или летальный исход. Но дети из группы "гиперкапнии", выжившие до 36 недели, более часто обходились без механической вентиляции, чем дети группы нормокапнии. Это говорит о возможной пользе первого метода (допустимой гиперкапнии), который, однако, в резюме французских исследователей не может быть пока рекомендован для широкого использования по причине его недостаточной изученности.


    Клиническое значение низкоамплитудной вентиляции с ограничением дыхательного объёма у новорождённых

      Потеря дыхательного объема у новорождённых встречается очень часто при многих режимах вентиляции в результате основных лёгочных проблем - снижения комплайнса легкого, на фоне прогрессирования ателектазов, несбалансированности вентиляционно-перфузионных отношений, дыхательного ацидоза и гипоксемии. Для восстановления объемов легкого традиционно необходимо увеличивать пиковое инспираторное давление (PIP) и среднее давление в дыхательных путях (МАР). При этом будет возрастать риск волюмо- и баротравмы.

      Коррекция дыхательной недостаточности при РДС у недоношенных детей вероятно должна быть другой, чем у доношенных новорождённых. Лёгкое недоношенного ребёнка более восприимчиво к баро- и волюмо-травме. Стратегия вентиляции будет нацелена на снижение давления путем применения малых дыхательных объёмов (4-6 мл/кг) - низкоамплитудная вентиляция с регулировкой двух очень важных параметров - пикового инспираторного давления (PIP) и ПДКВ (РЕЕР). Для поддержания умеренной гиперкапнии (50-65 мм Hg) или оптимального PaCO2 (35-45 мм Hg) и снижения риска осложнений могут использоваться более высокие частоты дыхания (60 - 100 в мин). Теоретически считается, что лёгочная артериальная гипертензия, возникающая у недоношенных в результате артериальной гипоксемии, в отличие от доношенных детей, будет встречаться гораздо меньше, чем предполагалось, из-за недоразвития гладких мышц легочных сосудов. Поэтому у таких детей для снижения отрицательного действия ИВЛ на лёгкие и уменьшения токсичности кислорода допустима гиперкапния с умеренным дыхательным ацидозом. Принято считать, что постепенное повышение СО2 само по себе не приводит к опасным последствиям, если оно не нарастает очень быстро, или если не развивается сопутствующий декомпенсированный газовый ацидоз и гипоксия. Поэтому всегда следует поддерживать не только минимально приемлемую оксигенацию за счёт манипуляций с пиковым инспираторным давлением (PIP) и ПДКВ (РЕЕР), а так же временем вдоха (Ti), но и концентрацией кислорода (FiO2). Опыт работы с минимальными дыхательными объёмами у недоношенных детей показывает, что для поддержания РаО2 > 50 мм рт.ст. и/или Sat O2 > 90% уровень гиперкапнии считается допустимым, пока рН не снизится менее 7,25 - 7,2. Вряд ли можно рекомендовать для всех недоношенных новорождённых "умеренную" гиперкапнию - снижение рН до 7,15 и повышение РСО2 до 80 торр? При значительном снижении рН ниже (иногда и при более высоких цифрах), существует большой риск возникновения лёгочной гипертензии, расширение мозговых сосудов с увеличением мозгового кровообращения и отёком мозга, а так же угнетения функций миокарда. Некоторыми авторами (Marini J.J., 1996, Dries D.J., 1993) отмечается, что длительная гиперкапния переносится больными плохо, как субъективно, так и с точки зрения центральной гемодинамики и мозгового кровообращения, что требует тщательного мониторного контроля и, при необходимости, дополнительных лечебных мероприятий и вероятного изменения респираторной стратегии. На практике нашего отделения использование низкоамплитудной вентиляции с ограничением дыхательного объёма не у всех пациентов приводит к гиперкапнии и ацидозу, вероятно, на фоне сопутствующей патологии (сепсис с гипертермией и выраженным катаболизмом, нередко при седатации, релаксации). Некоторые пациенты могут достаточно легко и длительно переносить низкие цифры рН (менее 7,05) и высокие цифры РаСО2 (65 - 90 торр). Напротив, некоторые глубоко недоношенные, менее 1000 граммов, или полновесные дети при снижении рН менее 7,24 и РаСО2 60 торр могут быстро ухудшить своё состояние и требуют изменения респираторных режимов и дополнительной фармакологической поддержки. Вероятно, такие изменения возникают на фоне ухудшения основного лёгочного заболевания или присоединения интеркуррентных состояний, и, нередко, носят индивидуальный характер.

      У доношенных детей с РДС высока вероятность развития серьезной легочной артериальной гипертензии в результате артериальной гипоксемии, например, при массивной мекониальной аспирации. Поэтому, стратегия вентиляции должна быть нацелена на создание и поддержание умеренного дыхательного алкалоза (PCO2 28 - 35 мм Hg) и нормоксии для достижения легочной вазодилятации и уменьшения легочного сосудистого сопротивления. Для улучшения оксигенации и уменьшении FiO2 необходимо использовать более высокие дыхательные объёмы, вероятно, 8 -10 мл/кг с титруемым уровнем ПДКВ (РЕЕР) по уровню оксигенации. Для контроля за давлением и возможным перерастяжением легочной паренхимы обязательно используют графический мониторинг, в частности, анализ петли PV.


    Рекомендации "на перспективу" (обзорные данные) по использованию протективной вентиляции у новорождённых

    • Цели искусственной вентиляции лёгких и респираторной поддержки: обеспечить необходимую доставку кислорода к жизненно важным органам и достаточную элиминацию углекислоты для поддержания адекватного гомеостаза, облегчить работу дыхательной мускулатуры, избежать усугубления повреждения легких или задержки выздоровления, уменьшить койко-день на ИВЛ.

    • Увеличение токсичных концентраций кислорода: FiO2 у недоношенных менее 1500 граммов >0,45 может использоваться только как кратковременная мера. При длительном использовании концентрации кислорода >0,45 следует предпринимать другие меры для его снижения и адекватной оксигенации. Большинство рекомендаций основано на "агрессивных мерах" (увеличение инспираторного давления, увеличение дыхательного объёма и/или минутной вентиляции, улучшение кардиоваскулярной функции, стимуляция диуреза и т.д.) с целью сохранить фракцию вдыхаемого кислорода на уровне ниже 0,45.

    • Подключение нестабильных альвеол: При заданном уровне минутной вентиляции, среднее давление в дыхательных путях может быть увеличено путем увеличения ПДКВ и/или увеличением времени вдоха. Хотя включение в процесс вентиляции новых альвеол продолжается в течение всего времени увеличения внутрилегочного объема, общий ПДКВ, стирающий нижний изгиб кривой "давление", гарантирует вентиляцию подавляющего большинства альвеол. Обсуждается вопрос о более эффективном способе: прямом увеличении ПДКВ или действии через увеличение длительности вдоха. Следует использовать минимальное среднее давление в дыхательных путях, позволяющее добиться нормальной оксигенации без использования токсических концентраций кислорода. Эффект ПДКВ на газообмен может проявляться медленно в течение нескольких часов. Всегда требуется титрование ПДКВ, так как в течение пролонгированной вентиляции дыхательные объёмы, эластичность лёгких и другие показатели респираторной механики могут меняться очень быстро и нередко - стремительно, например, после эндотрахеального введения сурфактанта.

    • Минимизировать пиковое давление в дыхательных путях. Использование стратегии малых дыхательных объёмов, низкоамплитудной вентиляции с пермиссивной гиперкапнией, вентиляции легких с регулируемым давлением и гарантированным дыхательным объёмом, объемной вентиляции легких с ограничением максимального давления.

    • Предотвращение ателектазов. Адекватное увлажнение и уход, кинетическая терапия. Эффективность периодического раздувания легких повышенными дыхательными объемами, или, при использовании малых дыхательных объемов, периодическое увеличение давление и продолжительность вдоха у новорождённых пока не доказаны. Однако, вероятно, в дальнейшем такая тактика может использоваться после дополнительных исследований.

    • Рациональное использование седатации и миоплегии. При тяжелом РДСН, вероятно, бывает необходима глубокая седатация пациентов, сочетающаяся, по показаниям, с миорелаксацией. При этом руководствуются показателями доставки кислорода, степени гипоксемии, переносимости выбранного режима ИВЛ. Любое использование фармакологического угнетения пациента должно быть хорошо обоснованным в конкретном случае и сопровождаться частыми оценками состояния.



    Нерешённые проблемы современных вентиляционных стратегий у новорождённых

    1. Какой уровень безопасности (оптимальный или минимальный мониторинг) должен быть при проведении современных респираторных стратегий?

    2. Каким образом в клинических условиях следует мониторировать регионарные дыхательные объемы?

    3. Что является более вероятной причиной баротравмы - изменение частоты, пикового давления, временных констант дыхательного цикла, дефекты ухода, тип используемого вентилятора или сочетание всех факторов?

    4. Какие относительные и абсолютные противопоказания должны быть у недоношенных детей для использования терапии малыми дыхательными объёмами, сопровождающиеся гиперкапнией?

    5. При каких условиях допустимы субнормальные значения парциального давления кислорода и углекислоты в крови?

    6. Каким способом лучше всего определять адекватность тканевой доставки кислорода?

    7. Каковы приемлемые границы для pH, PaCO2, PaO2? Какой способ определения газов крови более информативный - артериальные, венозные или капиллярные (артериолизированные) пробы?

    8. Какова роль пермиссивной гиперкапнии при сформировавшейся бронхолёгочной дисплазии у недоношенных детей?

    9. Какие уровни гиперкапнии могут быть относительно безопасными при проведении неинвазивной вентиляции лёгких?

    10. Какими способами корригировать нарастающий газовый ацидоз при терапии малыми дыхательными объёмами?

    11. Отсутствие гиперкапнии при терапии малыми дыхательными объёмами - плохо или хорошо?

    12. На каком респираторном оборудовании можно реализовывать современные респираторные стратегии у новорождённых детей?

    13. Приемлемы ли мобилизационные манёвры у недоношенных детей?

    14. Гиперкапния и высокочастная осцилляторная вентиляция лёгких?

    15. Гиперкапния и оксид азота?

    16. Гиперкапния и самостоятельное дыхание?


    Заключение

      Несмотря на большой объем экспериментальных данных по использованию различных вариантов протективной вентиляции, клинических достоверных результатов использования этих стратегий и режимов, ограничивающих дыхательный объём и высокую амплитудную вентиляции у новорождённых с возможной гиперкапнией, немного. До сих пор общих рекомендаций по использованию различных паттернов ИВЛ и разных величин дыхательного объёма и давления в дыхательных путях у новорождённых не выработано. В отсутствие убедительной клинической информации по этому поводу некоторые специалисты предпочитают увеличивать дыхательные объемы с целью снижения инспираторной концентрации кислорода, а другие, наоборот, скорее идут на увеличение инспираторной концентрации кислорода, чем на увеличение давления в дыхательных путях. Хотя полного соглашения по этому вопросу нет, многие считают, что снижение давлений в дыхательных путях имеет более высокий приоритет. Большинство специалистов признают необходимость контролировать среднее давление в трахее. Связь между ним и парциальным давлением кислорода в крови очевидна. Однако пока нет однозначного мнения о лучшем методе и режиме ИВЛ. В частности, нет данных о различии в опасностях и преимуществах различных методов получения одного и того же внутриальвеолярного давления (контроль вентиляции, степень изменения уровня ПДКВ, пикового давления, времени вдоха, инвертированное/неинвертированное соотношение вдоха и выдоха и некоторые другие).

      Реализация современных и безопасных вентиляционных стратегий - сложная задача и её решение зависит от многих объективных и субъективных условий. Исходы некоторых из них могут быть неоднозначными или сомнительными у разных пациентов и, нередко, зависят не только от подготовки специалиста и возможностей используемого оборудования, но и от личных пристрастий или менталитета региональных протоколов интенсивной респираторной терапии. Интенсивная респираторная терапия в неотложной неонатологии до сих пор балансирует на грани наука-ремесло-искусство, а использование терапии малыми дыхательными объёмами, сопровождающейся иногда гиперкапнией (с приставкой пермиссивная), требует деликатного балансирования на грани - польза-вред.


    Литература:

    Сатишур О.Е./Механическая вентиляция лёгких//М., Мед. лит., 2006, 334с.

    Фомичёв М.В./Респираторная поддержка в неонатологии - Екатеринбург, Уральское издательство, 2002, 150с.

    Хиггинс К./Расшифровка клинических лабораторных анализов (Глава № 6 - газы крови), пер. с англ. под. ред. В.Л. Эмануля// Москва, Бином/лаборатория знаний, 2004, 375с.

    Шурыгин И.А./Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии - СПб, Диалект, 2003г.

    AARC Clinical Practice Guideline./ Neonatal time-triggered, pressure-limited, time-cycled ventilation//Respir Care - 1994 - V.39-N.8

    Carlo W.A., Ambalavanan N./Conventional Mechanical Ventilation: Traditional and New Strategies// Ped in Review - 1999 - V.20 e.117.

    Carlo W.A., Stark A.R., et al./ Effects of minimal ventilation in a multicenter randomized controlled trial of ventilator support and early corticosteroid therapy in extremely low bright weight infants.// Pediatrics - 1999 - Vol. 104(3) P. 738 - 739.

    Courtney S., Weber K., et. al/ Capillary blood gases in the neonate: a reassessment and review of the literature Am. J. Dis. Child. - 1990 - Vol. 144 P. 168-172.

    Dries D.J./ Permissive hypercapnia // J. Trauma-Injury Inf. Crit. Care - 1995 - Vol.39(5) P.984-989.

    Dries D.J., Marini J.J./ Optimized positive end-expiratory pressure-an elusive target// Crit.Car. Med. - 2002 - Vol. 30(5) P. 963-968.

    G. Moriette, L. Maury, P. Le Huidoux, P.-H. Jarreau / Strategies de protection pulmonaire chez les prematures Archives de pediatrie, 12 (2005) Р. 573-578.

    Hess D.R., Macintyre N.R. et. al./ Respiratory Care Principles and Practice// W.B. Saunders Co., 2002, p.785.

    Hickling K.G. / Permissive hypercapnia // Resp. Care Clinic North Am - 2002 - Vol. 8(2) P. 155-169.

    Lachmann B./ Open up the lung keep the lung open // Int. Car. Med. - 1992 - Vol. 118 P. 319 - 321.

    Lee W.I., Detscy A.S. Stewart T.E.//Lung-protective mechanical ventilation strategies in ARDS// Int.Care Med.- 2000 - Vol. 26, P.1151-1155.

    MacIntyre N.R./ Pressure support ventilation. Mechanical ventilatory support//Eds A. Perel, M. Ch.Stock. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, P. 185-184.

    MacIntyre N.R./ New modes of mechanical ventilation Clin.Chest.Med. - 1996 - Vol. 17 P. 411-421.

    Mariani G., Gifuntes J., Carlo W.A./Randomized trial of permissive hypercapnia in preterm infants// Pediatrics - 1999 - Vol. 104 P. 1082 - 1088.

    Marini J.J./Weaning techniques and protocols//Resp. Care - 1995 - Vol. 40(3) P. 233-238.

    Marini J.J./Recruitment maneuvers to achieve an "open lung" - whether and how? Crit.Car. Med. - 2001 - Vol. 29(8) P. 1647-1648.

    Mead J., Takishima T., Leith D./ Stress distribution in lungs; a model pulmonary elasticity// J.Appl. Phisiol. - 1970 - Vol. 28(6) P. 767-774.

    Randolph A.G., Wipij D., Venktaraman S.T., Cheiffetz I.M., et al./Effect of Mechanical Ventilator weaning Protocols on Respiratory Outcomes in Infants and Children: A Randomized Controlled Trial// JAMA - 2002 - Vol. 288(20) P. 2561-2568.

    Rasanen J./ Monitoring during ventilatory support. Mechanical ventilatory support//Eds A. Perel, M. Ch.Stock. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, P. 31-40.

    Reynolds E.O.R., Tagahizadeh A./ Improved prognosis of Infants mechanically ventilated for hyaline membrane disease// Arch. Dis. Child. - 1974 - Vol. 46, N.2 P. 152 - 159.

    The ARDS Network/ Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome// N. Engl. J. Med. - 2000 - Vol. 342. - P. 1301-1308.

    The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network/Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome// N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol.351. - P.327-336.

    Zavala E., Ferrer M., Polese G., et al/ Effect of Inverse I:E Ratio ventilation on pulmonary gas exchange in ARDS //Anesthesiology - 1998 - P.35.

    Zenaida C. Reyes et al./ Randomized, Controlled Trial Comparing Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Plus Pressure Support in Preterm Infants.// Pediatrics. October 2006; 118: 1409-1417




    Похожие статьи :