Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| №2 - 2007
|| Архив журнала
|| Рубрики и разделы
|| Подписка на журнал
|| Редколлегия
|| Контактная информация
|| Редакционная политика
|| Партнеры журнала
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
Клиническая лекция, Judy Collier, RNC, MSN. Старший административный консультант. Kaiser Permanente Southern California
Клиническая лекция, Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): основные режимы, регулируемые параметры, принципы мониторинга Аверин А.П.


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| N2 - 2007 г.

Ретроспективный анализ лечения недоношенных новорожденных куросурфом и сурфактантом BL


А.Л. Карпова, Т.В. Царева, Л.Г. Жерлицына, Г.А. Седова, А.Ю. Лященко, Н.В. Олендарь


г. Ярославль





Резюме

  Проведена сравнительная оценка эффективности применения препаратов натурального сурфактанта: куросурфа и сурфактанта BL. Исследовано 45 недоношенных новорожденных. Показано, что применение натурального сурфактанта способствует клиническому улучшению состояния новорожденного. Более предпочтительным является использование куросурфа, так как он, по сравнению с сурфактантом BL, значительно быстрее и эффективнее восстанавливает механику легких. Это способствует снижению частоты развития синдрома утечки воздуха, ВЖК и смертности.




  Респираторный дистресс-синдром (РДС) - одна из основных причин дыхательных нарушений и летальности недоношенных детей в периоде новорожденности. Ведущим звеном патогенеза РДС считается дефицит сурфактанта. РДС страдают около 60% недоношенных новорожденных, 70% из которых погибают. Современные технологии позволяют довольно успешно лечить это тяжелое заболевание. Одним из наиболее эффективных методов ведения РДС является патогенетически обоснованная заместительная терапия экзогенными сурфактантами. Последние применяются как для лечения РДС, так и с профилактической целью. В настоящее время известны естественные сурфактанты, полученные из легких быков, свиней, и синтетические, эффективность использования которых подтверждена большим числом проспективных, рандомизированных клинических исследований, проведенных в различных странах мира [3, 4, 5, 6, 7, 9, 10].

  В России препараты сурфактанта появились в середине 1990-х гг. В настоящее время в Государственном фармакологическом комитете РФ зарегистрированы "Сурфактант BL" (ООО "Биосурф", Россия) и Куросурф ("Chesi Farmaceutici SPA", Италия). Сурфактант BL получают из легких крупного рогатого скота, куросурф - из измельченных свиных легких.

  Существуют немногочисленные публикации о применении сурфактанта BL в РФ. В клинических испытаниях препарата участвовало в общей сложности 383 пациента из различных регионов России. Было установлено, что у недоношенных новорожденных с РДС введение препарата позволяет улучшить газообмен в легочной ткани, уменьшить продолжительность ИВЛ, снизить частоту осложнений и летальность [1, 2].

  Эффективность куросурфа была подтверждена в целом ряде научных исследований. В клинических испытаниях препарата участвовало более 10000 новорожденных, опубликовано более 1500 работ. В многочисленных рандомизированных клинических исследованиях было показано значительное улучшение оксигенации в течение 5 минут после введения куросурфа, что способствовало более быстрому снижению потребности в обеспечении кислородом [4]. Доказано снижение неонатальной смертности к 28-му дню жизни с 51 до 31%, уменьшение частоты развития синдрома утечки воздуха, тяжелых форм бронхолегочной дисплазии [4, 8]. Speer и соавт. показали, что назначение куросурфа приводит к более быстрому, чем при введении бычьего сурфактанта (Сурванта), снижению потребности в искусственной вентиляции [11].

  Целью нашего исследования было обобщение опыта и сравнительная оценка эффективности применения препаратов натурального сурфактанта, которые в клинической практике г. Ярославля начали использовать с 2004 г. Работы, посвященные сравнительной оценке эффективности применения свиного и бычьего сурфактанта, крайне немногочисленны и противоречивы.



Материалы и методы

  Проведен ретроспективный анализ опыта использования заместительной терапии РДС у недоношенных новорожденных препаратами натурального сурфактанта: куросурфом (Poraktant alfa) и сурфактантом BL на базе отделения недоношенных детей МКУЗ МСЧ НЯ НПЗ г.Ярославля. Критериями включения в исследование являлись тяжелая степень РДС (механическая вентиляция с фракцией ингаляционного кислорода (FiO2 8 0,6)), вес новорожденного от 700 до 2000 г, срок гестации до 32 недель, постнатальный возраст 2-15 часов. Исключались дети со значительными врожденными аномалиями.

  В исследование включены 45 недоношенных новорожденных. Дети первой группы (18 человек) получили терапию куросурфом. Введение сурфактанта было однократным. Использовалась меньшая доза препарата, она составляла в среднем 90% от рекомендуемой (100 мг/кг). Возраст новорожденных на момент введения соответствовал 9,8±7,1 часам жизни. Инстилляция препарата проводилась болюсно, отсоединяя пациента от контура аппарата, с соблюдением стандартов применения куросурфа.

  Во вторую группу вошли новорожденные (13 человек), получившие терапию отечественным сурфактантом BL в дозе, составляющей в среднем 100 мг/кг. BL также вводился однократно в возрасте 12,0±6,2 часов жизни. Инстилляция препарата осуществлялась параллельно с продолжающейся ИВЛ капельно медленно в течение 1,5 - 3 часов с соблюдением стандартов его применения.

  Контрольную группу составили дети (14 человек), не получавшие сурфактант.


Результаты и обсуждение

  Основные клинические характеристики исследуемых групп представлены в таблице 1. Средняя масса тела при рождении во всех группах составляла 1400 г, длина тела - 39 см, срок гестации - 29 недель. Распределение по половому признаку не имело существенных различий.

Таблица 1

Основные клинические характеристики новорожденных

Основные клинические характеристики новорожденных


Таблица 2

FiO2 < 0,4

FiO2 < 0,4


* - p между 1 и 2 группами, ** - р между 3 и 1 группами, *** - р между 3 и 2 группами.

  Исходные параметры искусственной вентиляции легких (ИВЛ) во всех исследуемых группах были практически одинаковыми и носили достаточно "жесткий" характер. В течение 5 минут после введения куросурфа удавалось значительно снизить основные параметры ИВЛ (рис. 1, 2 и 3): фракцию ингаляционного кислорода (FiO2), давление на вдохе (PIP), среднее давление в дыхательных путях (Mean).

  В группе детей, получивших куросурф, к 5-ой минуте FiO2 уменьшилась с 0,94 до 0,54 и лишь с 0,92 до 0,87 - во второй (рис. 1). Кроме того, в течение первых суток после введения куросурфа увеличилось количество детей, у которых FiO2 7 0,4, чего нельзя сказать о новорожденных 2-й и 3-й групп (табл. 2).

  Подобная картина наблюдалась и с показателями среднего давления в дыхательных путях (рис. 3) и инспираторным давлением (рис. 2), которые так же удавалось достаточно быстро снижать в первые сутки после введения куросурфа. В то время, как динамика параметров ИВЛ у новорожденных, получавших BL, и детей контрольной группы не имела достоверных различий (рис. 1, 2, 3).

Рисунок 1

Статистически значимое снижении FiO2 (р<0,001)

Статистически значимое снижении FiO2 (р<0,001)


Рисунок 2

Статистически значимое снижение PIP (p<0,001)

Статистически значимое снижение PIP (p<0,001)


Рисунок 3

Статистически значимое снижение Mean (p<0,001)

Статистически значимое снижение Mean (p<0,001)


  Более медленное восстановление функции легочной ткани при назначении препарата бычьего сурфактанта, вероятно, связано с несколькими факторами. Возможно, причина кроется в особенностях производства и состава исследуемых сурфактантов. Хотя, в соответствии с характеристикой производителя, сурфактант BL, как и куросурф, содержит весь спектр фосфолипидов и апопротеинов. Белки сурфактанта играют важную роль в его функции и являются существенным отличием препаратов натурального сурфактанта от синтетического. Либо проблема заключается в том, что приходится вводить больший объемом единичной дозы сурфактанта BL (1,25 мл куросурфа против 2,5 мл BL) и с меньшей скоростью. Согласно рекомендациям производителя инстилляция BL должна проводиться медленно микроструйно за 60-90 минут, в то время как куросурфа - болюсно за 1 минуту. Таким образом, куросурф позволяет вводить не только высокую концентрацию фосфолипида в малом объеме препарата, но и делать это достаточно быстро. Последнее, вероятно, способствует более гомогенному распределению препарата в легких, приводя к максимальному клиническому эффекту.

  Кроме того, инстилляция большого количества сурфактанта может вызывать осложнения, связанные с острой обструкцией дыхательных путей и приводить к развитию или усугублению тяжести гипоксии. Valls-i-Soler и соавт. [12] продемонстрировали то, что одноминутная инстилляция сурфактанта в сравнении с болюсным введением снижает количество зависимых от дозы препарата эпизодов транзиторной гипоксии.

  Более быстрое клиническое улучшение состояния новорожденного после проведения заместительной терапии куросурфом, в свою очередь, способствовало сокращению длительности ИВЛ и сроков пребывания в палате интенсивной терапии. У детей первой группы раньше прекращалась кислородная зависимость (табл. 3).

Таблица 3

Койко-день

Койко-день


Таблица 4

Осложнения, развившиеся к 28-дню

Осложнения, развившиеся к 28-дню


* - p между 1 и 2 группами, ** - р между 3 и 1 группами, *** - р между 3 и 2 группами.

  Среди осложнений в настоящем исследовании чаще регистрировались такие заболевания, как пневмоторакс, пневмония, внутрижелудочковые кровоизлияния (табл. 4). Течение периода новорожденности у недоношенных, получавших куросурф, значительно реже осложнялось наслоением пневмонии и развитием синдрома утечки воздуха. Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) достоверно чаще встречались у детей контрольной группы по сравнению с 1-й и в меньшей степени со 2-й. Каждый третий ребенок, получивший BL, погиб до выписки из стационара, чего нельзя сказать о новорожденных 1-й группы (табл. 4).

  Бесспорно то, что введение препаратов сурфактанта позволяет существенно уменьшить частоту осложнений ИВЛ и неонатального периода (ВЖК, пневмоторакс), снизить летальность. Однако в группе куросурфа и осложнения, и летальность регистрировались значительно реже по сравнению с группой BL, хотя эти различия были недостоверны. Последнее, вероятно, связано с относительно малым числом пациентов, поэтому тенденция к более благоприятным исходам на фоне терапии куросурфом не достигла статистически значимого уровня.


Выводы

1. Применение натурального сурфактанта способствует клиническому улучшению состояния новорожденного. Более предпочтительным является использование куросурфа, поскольку он, по сравнению с сурфактантом BL, значительно быстрее и эффективнее восстанавливает механику легких.

2. В результате применения заместительной терапии куросурфом отмечается снижение частоты развития синдрома утечки воздуха, ВЖК и смертности.


Литература

1. Русанов С.Ю., Черданцева Г.А., Антонов А.Г., Розенберг О.А. Сравнительная эффективность эндотрахеального ингаляционного и микроструйного введения сурфактанта-BL в комплексном лечение тяжелого РДС у недоношенных новорожденных. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2003. - №1. - 26-31.

2. Дугинова С.А., Затовка Г.Н., Сафарова А.А., Нечаева М.В., Блауберг Е.Н. Лечение респираторного дистресс-синдрома у новорожденных с примененим сурфактанта-BL. // Анестезиология и реаниматология. - 2006. - №1.

3. Choi C.W., Hwang J.H., Yoo E.J., Kim K.A., Koh S.Y., Lee Y.K., Shim J.W., Lee E.K., Chang W., Kim S.S., Chang Y.S., Park W.S., Shin S.M. Comparison of clinical efficacy of Newfactan versus Surfacten for the treatment of respiratory distress syndrome in the newborn infants. // J Korean Med Sci. - 2005. - V.20. - N4. - 591 - 597.

4. Collaborative European Multicenter Study Group. Surfactant replacement therapy for severe neonatal respiratory distress syndrome: An international randomized clinical trial. // Pediatrics. - 1988. - 82. - 683-91.

5. Lam B.C., Ng Y.K., Wong K.Y. Randomized trial comparing two natural surfactants (Survanta vs. bLES) for treatment of neonatal respiratory distress syndrome. // Pediatr Pulmonol. - 2005. - Jan. - 39(1). - 64-9.

6. Malloy C.A., Nicosri P., Muraskas J.K. A randomized trial comparing beractant and poractant treatment in neonatal respiratory distress syndrome. // Acta Paediatr. - 2005. - V.94. - N4. - 779 - 784.

7. Moya F.R., Gadzinowski J., Bancalari E., Salinas V., Kopelman B., Bancalari A., Kornacka M.K., Merritt T.A., Segal R., Schaber C.J., Tsai H., Massaro J., d'Agostino R. A multicenter, randomized, masked, comparison trial of lucinactant, colfosceril palmitate, and beractant for the prevention of respiratory distress syndrome among very preterm infants. // Pediatrics. - 2005 Apr. - 115(4). - 1018-29.

8. Ramanathan R. Surfactants in the Management of Reshiratiry Distress Syndrom in Extremely Premature Infants. // J. Pediatr Pharmacol Ther. - 2006. - 11. - 132-144.

9. Sanchez-Mendiola M., Martinez-Natera O.C., Herrera-Maldonado N., Ortega-Arroyo J. Estudio controlado del tratamiento de la enfermedad de membrana hialina del recien nacido pretermino con surfactante pulmonar exogeno (porcino vs. bovino). // Gac Med Mex. - 2005. - V.141. - N4. - 267 - 271.

10. Sinha S.K., Lacaze-Masmonteil T., Valls I Soler A., Gadzinowski J., Hajdu J., Bernstein G., Sanchez-Luna M., Segal R., Schaber C.J., Massaro J., d'Agostino R. A multicenter, randomized, controlled trial of lucinactant versus poractant alfa among very premature infants at high risk for respiratory distress syndrome. // Pediatrics. - 2005. - V.115. - N4. - 1030 - 1038.

11. Speer CP., Halliday HL. Surfactant therapy in the newborn. // Current Pediatrics. - 1994. - 4. - 5-9.

12. Valls-i-Soler A., Fernandez-Ruanova B., Lopez-Heredia J. et al. A randomized comparison of surfactant dosing via a dual-lumen endotracheal tube in respiratory distress syndrome. // Pediatrics. - 1998. - 101 (4).




Похожие статьи :