Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| №1 - 2007
|| Архив журнала
|| Рубрики и разделы
|| Подписка на журнал
|| Редколлегия
|| Контактная информация
|| Редакционная политика
|| Партнеры журнала
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
На сайте установлен новый форум. . Также существует раздел для общения на свободные темы. Для того чтобы публиковать сообщения в форуме, необходимо зарегистрироваться.
В разделе иностранные ссылки создана подрубрика - ссылки на бесплатные медицинские журналы по медицине критических состояний и интенсивной терапии
Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| N1 - 2007 г.

Мониторинг давления в дыхательных путях при высокочастотной струйной вентиляции легких




М.Б. Конторович, Б.Д. Зислин









Резюме

  Особенностью механики дыхания при высокочастотной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ), при частотах, превышающих 60 циклов в минуту, является наличие постоянного положительного альвеолярного давления. Существует мнение, что из традиционно регистрируемых параметров давления в дыхательных путях наиболее близкими к величинам auto PEEP являются величины среднего давления (Pm.). Цель настоящего исследования состояла в выявлении связей параметров давления в дыхательных путях на различном уровне бронхиального дерева. Для этого 18 больным в впервые часы после резекций легкого по поводу туберкулеза регистрировались параметры давления в дыхательных путях на различном уровне бронхиального дерева. Результаты проведенного исследования позволяют сделать практически важный вывод, что при струйной высокочастотной вентиляции величины auto PEEP и Pm практически не различаются независимо от того, на каком уровне дыхательной системы производятся замеры давления в дыхательных путях

Ключевые слова: искусственная вентиляция легких, давление в дыхательных путях.


  Особенностью механики дыхания при высокочастотной вентиляции (ВЧ ИВЛ), при частотах, превышающих 60 циклов в минуту, является наличие постоянного положительного альвеолярного давления (auto PEEP). По нашим данным [1], при частотах выше 90 циклов/мин., величины auto PEEP превышают показатели конечного экспираторного давления (РЕЕР) в 1,5-2 раза. Кроме того, известно [2], что величины пикового (PiP), конечного экспираторного давлений, регистрируемых в верхних отделах дыхательных путей, существенно отличаются от таковых, зарегистрированных в дистальных отделах, т.к. на их уровень значительно влияет увеличение сопротивления дихотомически разделяющегося бронхиального дерева. Таким образом, становится очевидным, что величины давления в дыхательных путях, регистрация которых доступна современным ВЧ респираторам, не позволяют получить объективную информацию об истинном уровне альвеолярного давления а, следовательно, и об адекватности вентиляционных параметров, наличии и уровне динамической гиперинфляции. А это имеет существенное практическое значение в плане поиска путей контроля autoPEEP для предупреждения баротравмы легких.

  Существует мнение [3], что из традиционно регистрируемых параметров давления в дыхательных путях наиболее близкими к величинам auto PEEP являются величины среднего давления (Pm.).

  Цель настоящего исследования состояла в выявлении связей параметров давления в дыхательных путях на различном уровне бронхиального дерева.


Материал и методы исследования

  18 больным в впервые часы после резекций легкого по поводу туберкулеза регистрировались параметры давления в дыхательных путях на различном уровне бронхиального дерева. Под контролем бронхоскопии с помощью высоко чувствительного (±2 мм вод.ст.) манометра ИиНД 500/75 (Тритон электроникС) катетером (1,2 мм) замерялось давление на уровне присоединения коннектора к интубационной трубке (0 см), на протяжении интубационной трубки и дистального отдела трахеи (5, 10, 15, 20 см), на уровне бифуркации трахеи (25 см), в главных (30 см), долевых (35 см) и сегментарных (40 см) бронхах.

  ВЧ ИВЛ проводилась респиратором JV-100 Zisline при следующих режимах: частота (f) -120 циклов/мин., отношение времени вдоха к выдоху (I:E) - 1:2, дыхательный объем (VT) - 140-160 мл. Напряжение двуокиси углерода в конечной фракции выдыхаемого газа (PETCO2) составляла 38,5-39,6 мм рт.ст. Регистрировались следующие параметры давления: PiP, PEEP, Pm, auto PEEP. Auto PEEP измерялось специальным манометром, встроенным в респиратор, при прекращении вентиляции в течение 5-8 с. в условиях изоляции дыхательного контура от атмосферы (рис.1).


Рисунок 1.

Экран респиратора JV-100. Кривая давления в дыхательных путях

Экран респиратора JV-100. Кривая давления в дыхательных путях



Обсуждение результатов исследования

  Данные статистической обработки результатов измерения параметров давления в дыхательных путях представлены в таблице 1 и на диаграммах рисунка 2.

Таблица 1

Параметры давления в дыхательных путях на различном уровне бронхиального дерева

Параметры давления в дыхательных путях на различном уровне бронхиального дерева


* - Р<0,02 между величинами параметров (критерий Уилкоксона) # - Различия между ауто РЕЕР и Pm - Р>0.05 (критерий Уилкоксона)

Рисунок 2.

Параметры давления в дыхательных путях на различном уровне бронхиального дерева

Параметры давления в дыхательных путях на различном уровне бронхиального дерева


  Материалы, приведенные в таблице и на графиках, позволяют сформулировать несколько положений.

  По мере продвижения газовой смеси в дистальные отделы дыхательных путей снижаются пиковое и повышается конечное экспираторное давление. Различия в величинах данных параметров, как между собой, так и в каждом из них на различных уровнях регистрации в дыхательных путях статистически достоверны (P<0.02). Причем, отчетливо проявляется различная интенсивность динамики этих параметров. Градиент снижения PiP достоверно больше, чем РЕЕР, а градиент снижения Pm существенно меньше обоих этих параметров.

  Причины данного феномена связаны, по-видимому, с особенностями механики дыхания при струйной ВЧ ИВЛ.

  При стабильном дыхательном объеме возрастающее сопротивление дихотомически делящейся бронхиальной системы оказывает большее влияние на снижение PiP, чем незавершенный выдох в условиях открытого дыхательного контура влияет на повышение РЕЕР. И это естественно, т.к., при наличии открытого дыхательного контура, по мере углубления измерительного катетера в дыхательные пути дихотомическое деление бронхов (при отсутствии выраженной обструкции дыхательных путей) обусловливает уменьшение скорости и объёма газа на вдохе и, наоборот, увеличением объёмов и скоростей на выдохе. Поэтому и PIP, и PEEP по своим значениям приближаются к Pm (рис. 2, левый график).

  Положительное альвеолярное давление обусловлено только незавершенным выдохом. Поэтому неудивительно, что при отсутствии выраженных обструктивных нарушений в дыхательной системе и одинаковой продолжительности выдоха (одинаковые f и I:E), величина альвеолярного давления (auto PEEP) остается неизменной и не зависит от уровня бронхиальной системы, на котором замеряется давление.

  Важнее другое. Величины auto PEEP и Pm различаются крайне незначительно (рис. 2, правый график). Максимальные различия не превышают 0,6 мм вод.ст. при коэффициентах корреляции - R равных 0,997-0,999 (рис. 3)

Рисунок 3.

Разность величин и корреляции auto PEEP и Pm на уровне присоединения коннектора респиратора к интубационной трубке

Разность величин и корреляции auto PEEP и Pm на уровне присоединения коннектора респиратора 
к интубационной трубке


  Этот феномен требует специального комментария.

  AutoPEEP отражает истинное внутриальвеолярное давление, измеренное в совершенно определённый момент времени - в момент окончания (в случае ВЧ ИВЛ - прекращения) выдоха. Поскольку аuto PEEP регистрируется в условиях изоляции дыхательного контура от атмосферы и отсутствии потоков дыхательных газов (перекрыта линии выдоха), то это приводит к практически мгновенному, по данным некоторых исследователей менее чем за 0,01 с [4], выравниванию давления на всех уровнях дыхательных путей, в том числе и в альвеолах. Поэтому имеется все основания считать, что при окклюзии дыхательных путей в течение 5-8 с мы получаем точную информацию об альвеолярном давлении.

  Среднее давление является интегральным показателем давления за весь дыхательный цикл. Причём, поскольку на вдохе и в начале выдоха дыхательные пути открыты, а при ВЧ ИВЛ выдох не завершён, то, при отсутствии выраженных обструктивных процессов в дыхательных путях, экспираторное закрытие дыхательных путей практически не проявляется. Следовательно, измерение Pm происходит также при открытых дыхательных путях, и оно будет незначительно варьировать в зависимости от фазы дыхательного цикла. Поскольку различия между аuto PEEP и Pm состоят лишь в том, что одно регистрируется только на фазе выдоха, а другое, на обеих фазах дыхательного цикла, то полученное нами превышение уровня Pm над аuto PEEP объясняется тем, что на усредненную величину Pm оказывает влияние несколько большее ее значение во время вдоха. Причем, по мере продвижения уровня замера давлений в дистальном направлении, различия в величинах аuto PEEP и Pm уменьшаются до 0,1-0,2 мм вод.ст.

  Результаты проведенного исследования позволяют сделать практически важный вывод. При струйной высокочастотной вентиляции величины auto PEEP и Pm практически не различаются независимо от того, на каком уровне дыхательной системы производятся замеры давления в дыхательных путях. Следовательно, по величине среднего давления, регистрация которого доступна большинству струйных вентиляторов, можно получать достоверную информацию об истинном уровне альвеолярного давления и степени динамической гиперинфляции.


Библиография

1. Зислин Б.Д., Конторович М.Б. Новые возможности мониторинга параметров механики дыхания при высокочастотной струйной вентиляции лёгких. //Вестник Интенсивной Терапии.- М.: 2006. - № 6. - С. 30 - 32.

2. Jonson B., Lachmann B., Fletcher R. Monitoring of physiological parameters during high frequency ventilation. //Acta Anaesthes. Scand., 1989.-V.90.-P.165-169.

3. Кассиль В.Л., Выжигина М.А. Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М. Медицина. 2004.-С.173.

4. Низовцев В.П. Скрытая дыхательная недостаточность и ее моделирование. М., Медицина.-1978.-С. 195.


Похожие статьи :