Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| №1 - 2007
|| Архив журнала
|| Рубрики и разделы
|| Подписка на журнал
|| Редколлегия
|| Контактная информация
|| Редакционная политика
|| Партнеры журнала
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
Обновлен раздел ссылки. В разделе размещены ссылки на поисковые системы и каталоги, профессиональные медицинские серверы, тематические ресурсы, посвященные различным областям медицины критических состояний, медицинские журналы, общества и ассоциации специалистов, сайты медицинских учереждений
В разделе иностранные ссылки создана подрубрика - ссылки на бесплатные медицинские журналы по медицине критических состояний и интенсивной терапии
Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| N1 - 2007 г.

Современная практика инфузионно-трансфузионной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) России


Результаты многоцентрового клинико-эпидемиологического исследования



В.А. Руднов 3, А.С. Зубарев 3, А.С. Базаров 7, А.В. Бутров 9, М.Н. Бурцев 3, Н.В. Власова 5, Ф.С. Галеев 14, А.И. Грицан 6, И.Е. Голуб 4, Н.А. Ефименко 7, И.Х. Искандеров 11, М.Ю. Киров 1, Е.М. Кон 12, В.Н. Лукач 10, С.Ю. Мухачёва 13, М.И.Неймарк 2, Е.М. Шулутко 8, исследовательская рабочая группа КРИСКО*

*
А.С. Короленко 1, Е.П. Райбужис 1, В.А Мартыненко 2, П.Я. Эпп 2, О.А. Богатырёва 2, С.Г. Чернова 3, Ю.С. Калашникова 3, Л.В.Сорокина 4, М.Ю.Итыгилов 4, Э.А. Харченко 4, О.А. Егорова 4, Л.И. Булатов 4, А.Б. Волков 4, Р.Б. Гаврюлюченко 7, С.Г. Половников 7, А.Ю. Буланов 8, О.В. Щербакова 8, И.Б. Рязанова 8, К.Б. Яцков 8, А.И. Борисов 9, И.Л. Шилова 9, Н.В. Говорова 10, Г.А. Байтугаева 10, А.В. Николенко 12, А.С. Сипачёв 13, И.М. Моисеева 13, К.Н. Золотухин 14, Э.Н. Хабибуллина 14



1 Северный государственный медицинский университет, Архангельск

2 Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

3 Уральская государственная медицинская академия; ГКБ №7, Екатеринбург

4 Иркутсткий государственный медицинский университет, ГКБ№1,Иркутск

5 Городская клиническая больница СМП, Краснодар

6 Красноярская государственная медицинская академия, Красноярск

7 Главный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва

8 Гематологический Научный Центр РАМН, Москва

9 Российский университет дружбы народов, Москва

10 Омская государственная медицинская академия, Омск

11 Городская больница, Озёрск Челябинской обл.

12 Пермская государственная медицинская академия, Пермь

13 Областня клиническая больница №2, Тюмень

14 Башкирский государственный медицинский университет; РКБ №1, Уфа








  Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) является одним из важнейших компонентов интенсивной терапии большинства критических состояний. С этой целью на протяжении достаточно длительного периода времени в клинической практике используют широкий спектр кристаллоидных и коллоидных растворов. Между тем, несмотря на огромное количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных в этом направлении, проблема оптимальной схемы волемического возмещения до сих пор не имеет окончательного решения. Существуют аргументы как в пользу приоритетного использования коллоидов, так и кристаллоидов [1-3]. Остаётся неясным вопрос о частоте и значимости побочных эффектов, связанных с введением искусственных плазмозаменителей [4-6]. Кроме того, проблема выбора инфузионных сред имеет и экономическую значимость. Так, по данным зарубежных и отечественных исследований потребления ЛС в отделениях хирургической реанимации, более 70% всех расходов на ЛС составляют затраты на инфузионную и антибактериальную терапию [8-9]. В некоторых странах имеются собственные данные по частоте использования тех или иных компонентов ИТТ, отражающие взгляды и предпочтения специалистов по интенсивной терапии [7]. В этом отношении настоящее исследование является первой попыткой оценки данного аспекта клинической практики в ОРИТ России.

  Эпидемиологический анализ позволит получить достоверные данные о существующей практике ИТТ в условиях ОРИТ в Российской Федерации, оценить рациональность терапии с точки зрения существующих рекомендаций, частоту осложнений и наметить пути к её оптимизации.


Цель исследования

  Получение объективных данных о тактике, структуре, эффективности волемического возмещения и частоте осложнений у взрослых пациентов ОРИТ в различных регионах России при наиболее распространённых критических состояниях; оценить соответствие настоящей практики современным национальным и международным рекомендациям; повысить рациональность инфузионно-трансфузионной терапии посредством сокращения частоты необоснованного применения препаратов и компонентов крови, снижение числа осложнений.



Материал и методы исследования

  В исследовании участвовали 14 центров 11 городов Российской Федерации, являющиеся крупными отделениями реанимации и интенсивной терапии городских или областных клинических больниц. Объектом исследования служили истории болезни и реанимационные карты взрослых пациентов, находившихся в ОРИТ в течение первой половины 2005 г.


Критерии включения в разработку:

1. Возраст 16 лет и старше.

2. Систолическое АД < 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 40 мм рт. ст. от базового в сочетании с двумя любыми из следующих признаков:

  - Необходимость назначения вазопрессоров;

  - ЧСС > 90\мин;

  - Симптом "белого пятна";

  - Частота дыхания более 25 или необходимость ИВЛ;

  - Нарушение сознания (шкала Глазго < 15);

  - ВЕ > - 5 ммоль/л;

  - Диурез < 30 мл/час.


  Данные из медицинских документов вносились в единую индивидуальную регистрационную карту (ИРК), которая была обсуждена и окончательно утверждена на стартовом совещании главных исследователей (Иркутск, 30.09. 2004) и включала в себя следующие разделы:

1. Показания для инфузионно-трансфузионной терапии.

2. Тяжесть состояния при поступлении (шкалы SAPS-II; SOFA; TRISS).

3. Инфузия до поступления в ОРИТ.

4. Инфузионно-трансфузионная терапия в ОРИТ.

5. Критерии выбора схемы и объёма инфузии, параметры мониторинга.

6. Клинико-лабораторные данные в течение 3-х суток пребывания в ОРИТ(диурез, АД, ЦВД, ЧСС, PaO2\FiO2, рентгенография лёгких, креатинин крови, содержание натрия в плазме крови, АЧТВ, фибриноген, тромбоциты, МНО, Общий белок).

7. Результаты интенсивной терапии(осложнения, выживаемость в ОРИТ и ЛПУ).

  Каждый пациент включался в исследование только один раз. Помимо этого, данные из ИРК в каждом Центре вносились в электронную базу данных с последующей отправкой ИРК и их электронной версии координатору исследования. Всего было получено 700 ИРК, по 50 из каждого Центра. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы Exсel для Windows XP и программы BIOSTAT. Описательная статистика выполнялась для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной (качественный, количественный) по каждой нозологии для всей группы в целом и по каждому центру отдельно. Данные, обработанные методами вариационной статистики, представляли в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (М±d), n - количество значений в выборке. О достоверности различий показателей сравниваемых групп судили по параметрическому критерию Стьюдента для количественных показателей и по критерию z для качественных показателей. Статистически значимыми считали различия при p 7 0,05.

  Результаты по выбору схемы ИТТ сопоставляли с современными национальными и международными рекомендациями, результатами контролируемых исследований, включенными в электронные базы данных: Cochrane datеbase of systematic reviews; Medline; Embase [2, 3, 5, 7, 10, 11, 12].


Результаты и их обсуждение

  После проверки полученных из Центров материалов, обработке и дальнейшему анализу было подвергнуто 696 ИРК как отвечающие критериям включения.


Показания для проведения ИТТ

  Главными показаниями для проведения ИТТ среди больных, включённых в исследование, служили: травма и кровопотеря - 409 человек (58,5%); сепсис и септический шок - 125 (17,9%); послеоперационная гиповолемия - 112 (16,2%); экзогенные отравления - 50 (7,4%). В категорию "послеоперационная гиповолемия" были отнесены пациенты, имеющие дефицит ОЦК, возникший в связи с длительным и травматичным оперативным вмешательством и нуждающиеся в продолжении его восполнения в условиях ОРИТ.

  В принципе отмеченные показания для ИТТ в значительной мере отражают структуру пациентов, госпитализируемых в поливалентные реанимационные отделения в нашей стране, каковыми являлись подавляющее большинство Центров, участвовавших в исследовании.

  Спектр выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 1.

Таблица 1

Характер выполненных оперативных вмешательств

Характер операций %
Абдоминальная хирургия 52,9%
Торакальная хирургия 15,5%
Травматология\Ортопедия 11,9%
Нейрохирургия 6,4%
Урология 4,1%
Сосудистая хирургия 3,4%
Кардиохирургия 0,9%
Прочие операции 5,6%





Характеристика больных с позиций тяжести состояния и прогноза

  Тяжесть состояния больных на первые сутки нахождения в ОРИТ была оценена с помощью трёх бальных измерительных систем - шкал SAPS - II; SOFA; TRISS (у пациентов с травмой). Индекс общей тяжести состояния SAPS-II составил 41,4 ± 17,6 балла; тяжесть органной дисфункции (SOFA) - 5,7 ± 3,8 балла, а тяжесть травмы - 19,4 ± 21,3 балла. Риск развития неблагоприятного исхода для всей популяции больных, согласно исследованиям, по оценке информационной значимости SAPS -II находился в диапазоне 50-60%. Шкала SOFA как прогностическая система валидирована прежде всего для пациентов с тяжёлым сепсисом, поэтому с её помощью определялась только структура органной дисфункции и её общая тяжесть. Структура органно-системной дисфункции отображена в таблице 2.

  На тяжесть состояния также указывали необходимость проведения искусственной респираторной поддержки у 409 человек (58,6%) и введения вазопрессоров - 296 (42,4%).

Таблица 1

Структура органно-системной дисфункции

Дисфункция %
ЦНС 43%
Сердечно-сосудистая система 77,8%
Дыхательная система 49,2%
Почки 36,7%
Система гемостаза 30,1%
Печень 18,0%





Инфузия до поступления в ОРИТ

  ИТТ, начиная с до госпитального этапа, проводилась у 42 человек(6%). У 28 из них использовались искусственные коллоиды: в 18 случаях - декстраны; в 4-х - растворы желатина; в 9 - растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК-200\0.5 или 450/0.7) в моноварианте или комбинации с другими коллоидами. Общий объём инфузии за период транспортировки составил 1,1 ± 0,3 л, на долю кристаллоидов приходилось около 68% от введённого объема. Принимая во внимание только число госпитализированных с тяжёлой травмой - 167 человек и количество больных с тяжёлым внебольничным сепсисом - 74, следует признать существование проблем с организацией помощи на этапе СМП для наиболее тяжёлого контингента больных. На госпитальном этапе до поступления в ОРИТ инфузионную поддержку получало 94,5%. Большинство пациентов госпитализировались из операционной, исключение составляли пациенты с экзогенными отравлениями, напрямую направлявшиеся в отделение реанимации. Средний объём вводимых инфузионных сред на данном этапе составил 2,9 ± 1,4 л. Всем пациентам вводились изотонические кристаллоиды, а у 67,4% - коллоиды. Среди коллоидов доминировали декстраны - 61,2% и ГЭК - 36,9%; растворы желатина применяли у 9,8% больных, получавших коллоиды. Из растворов гидроксиэтилкрахмалов наибольшие предпочтения клиницистов были отданы ГЭК - 200\0,5 и ГЭК - 450/0,7.

  У 42,3 % больных и пострадавших схема ИТТ дополнялась трансфузией свежезамороженной плазмы(СЗП) или альбумином у 5,4%.


Инфузионно-трансфузионная терапия в ОРИТ

  В начале при анализе полученных данных мы оценили общий объём ИТТ и её структуру в течение первых 4-х суток пребывания в ОРИТ. Учитывая специфику работы службы анестезиологии - реанимации и высокий процент пациентов, поступавших в порядке оказания неотложной помощи и их нозологию, этапы проведения ИТТ были классифицированы следующим образом - до 8 часов утра; 1-е; 2-е и 3-и сутки.

  Средние объёмы вводимых растворов составили: до 8 часов утра (без операционного этапа) - 3,1 ± 1,5 л; 2-е сутки - 3,3 ± 1,2 л; 3-и сутки - 2,8 ± 1,1 л; 4-е сутки - 2,5 ± 1,1 л. А с учётом терапии, проводимой до момента госпитализации в отделение реанимации, средний общий объём за 3-3,5 суток превышал четырнадцать литров - 14,6 ± 3,6 .

  Доля вводимых изотонических кристаллоидов в общей структуре инфузии на всех этапах оказалась удивительно стабильной - 56,8-59,2%. Структуру используемых коллоидов, компонентов крови и частоту их назначения в целом за период наблюдения демонстрирует таблица 3.

Таблица 3

Структура используемых коллоидов, кристаллоидов и компонентов крови в ОРИТ

Инфузионная среда Количество в сутки, л (M ± d) Количество больных, %
Изотонические кристаллоиды 1,78 ± 1,12 696 (100%)
Альбумин 0,26 ± 0,13 84 (12,1%)
СЗП 0,65 ± 0,42 418 (60,1%)
Растворы желатина 0,57 ± 0,23 70 (10,0%)
Декстран –40 0,48 ± 0,23 140 (20,2%)
Декстран –60 0,44 ± 0,20 105 (15,1%)
ГЭК – 130\0,4(Волювен) 0,60 ± 0,20 26 (3,7%)
ГЭК – 200\0,5 0,63 ± 0,26 155 (22,2%)
ГЭК – 450\0,7 0,73 ± 0,30 39 (5,6%)
Эритроцитарная масса 0,55 ± 0.32 221 (31,8%)




  Приведённая в таблице 3 структура используемых для коррекции гиповолемии инфузионных сред отражает настоящие приоритеты отечественных специалистов по их выбору. Очевидно, что наибольшее распространение получила схема, основу которой составляет сочетание изотонических кристаллоидов, СЗП и искусственных коллоидов. Частота использования ГЭК в ОРИТ увеличилась и практически сравнялась с декстранами - 31,6% и 35,3%. Среди последних превалирует декстран-40, а среди растворов крахмала - ГЭК - 200\0,5. В графе прочих растворов, используемых для ИТТ, были указаны: 5% или 10% глюкоза, мафусол, реамберин, гемодез, новокаин, криопреципитат, озонированные растворы кристаллоидов. Частота их назначения не превышала 3%.

  Безусловно, аккумулированные данные указывают лишь на тенденции в стратегии устранения гиповолемии, природа которой у включённых больных неоднородна. Тем не менее, вызывала сомнения необходимость широкого включения в схему ИТТ свежезамороженной плазмы. С современной точки зрения показаниями для её использования является дефицит факторов свёртывания крови, клинически манифестированный или подтверждённый соответствующими лабораторными параметрами [12, 18]. Последние Рекомендации Британского Гематологического Общества предельно ограничивают показания к СЗП при критических состояниях - коагулопатия потребления в сочетании с кровотечением [18].

  Для прояснения ситуации мы сравнили исходные параметры системы гемостаза у пациентов, кому использовали СЗП, с теми, у кого отказались от её применения (Табл. 4).

Таблица 4

Состояние системы гемостаза на первые сутки пребывания в ОРИТ

Характеристика СЗП ( +) СЗП (-) P
АЧТВ, сек 43,8 ± 21,2 45,9 ± 14,1 > 0,05
МНО 1,5 ± 0,6 1,5 ± 0.6 > 0,05
Фибриноген, г\л 3,2 ± 1,7 3,3 ± 1,2 > 0,05
Число тромбоцитов, 109\л 184 ± 88 192 ± 93 >0,05
% больных с коагулопатией по SOFA (тромбоциты< 150 x 109\л) 48 % 43,7% > 0,05




  Приведённые данные указывают на то, что в настоящее время отсутствует чёткая ориентация на имеющиеся национальные или международные рекомендации Ассоциаций специалистов, касающиеся показаний к назначению СЗП [12, 18, 23, 25]. Только 15,5% больных, получивших трансфузию плазмы, имели лабораторные признаки коагулопатии потребления в сочетании с клиническими признаками кровотечения различной локализации Очевидно, что во многих случаях CЗП использовалась как компонент плазмозамещения, а не восполнения дефицита факторов свёртывания. Действительно, анализ назначения СЗП в отдельных Центрах также обнаружил субъективный подход к назначению: при сравнимых группах с позиций тяжести состояния, объёма кровопотери, и расстройств гемостаза к трансфузии СЗП чаще прибегали в Красноярске, Уфе, Барнауле, Перми и Архангельске. В Омске, Краснодаре, Екатеринбурге, Иркутске и Москве (РУДН) отношение к её эффективности и необходимости введения было более сдержанным. Можно констатировать, что сегодня практический врач оказался между Приказом МЗ РФ №363 от 25.11.2002 и появившимися новыми рекомендательными документами, исходящими от Ассоциаций специалистов [12, 18, 23, 25]. Дополнительные трудности, с нашей точки зрения, связаны с отсутствием единых, общепринятых критериев ДВС -синдрома и коагулопатии потребления. Как практическому врачу относиться к появившимся не так давно критериям, предложенным комитетом экспертов Международного общества Тромбоз и Гемостаз ? [ 26]. Хотелось бы услышать мнение ведущих специалистов России в этой области.

  Между тем, ситуация с необоснованным назначением СЗП не представляется столь безобидной и не только с позиций материальных затрат, а в большей степени с точки зрения существующих проблем в РФ со скринингом безопасных доноров в условиях заметного роста ВИЧ -инфицированных граждан и лиц страдающих гепатитом "В" и "С". Возможно, по этой причине в условиях новых политических реалий специальные комитеты под эгидой Совета Европы стали жестко регламентировать и унифицировать подходы к качеству заготовки компонентов крови и их использованию [23].

  Кроме того, трансфузия СЗП сама по себе может провоцировать развитие острого лёгочного повреждения [18, 24].

  Мнение экспертов в отношении показаний к применению альбумина не столь однозначно: оно колеблется от полного отрицания его включения в схемы волемического возмещения до возможности назначения в отдельных клинических ситуациях [10, 11, 17, 22]. В то же время, с позиций единственного показания сторонников применения альбумина - повышение онкотического давления крови при критически низких значениях, оцениваемых некоторыми из них на уровне 15 мм рт. ст., понять правильность его использования в нашем исследовании достаточно сложно. Эти трудности связаны с отсутствием в рутинной практике методов прямой оценки онкотического давления крови. Мы полагаем, что для производства заключения в определённой степени полезной могла бы быть ориентация на содержание общего белка крови. Что же было установлено?

  Среднее содержание общего белка в плазме крови перед назначением альбумина составило 57,9 ± 12,6 г\л. Из этого следует, что в подавляющем большинстве случаев прибегать к его введению необходимости не было. А у части больных с сепсисом из-за повышенной сосудистой проницаемости даже при низком онкотическом давлении альбумин не мог удерживаться в сосудистом русле. География его применения оказалась менее впечатляющей, чем СЗП. Только 9 Центров из 14 посчитали необходимым прибегнуть к введению альбумина, причём в восьми центрах это были единичные случаи. Исключение составляли Красноярск и Москва (Гематологический научный центр). Между тем, специфика пациентов последнего Центра не позволяет их включать в общий анализ. Тем не менее, можно предположить, что и в среде отечественных специалистов также начали формироваться сомнения в целесообразности применения альбумина при критических состояниях.

  По-видимому, необходимо продолжение исследований и поиск клинических ситуаций, в которых введение альбумина приносит большую функциональную пользу в сравнении с кристаллоидами и искусственными коллоидами. Примером таковых может быть недавно выполненное рандомизированное контролируемое исследование, касающееся пациентов с гипопротеинемией (менее 50 г\л)и СОЛП\ОРДС, демонстрирующее преимущество постоянной инфузии фуросемида (3-5 мг\час) с параллельным введением 25% альбумина - 300 мл\сутки (100,0 через 8 часов) в течение 3-х дней, выражающееся в более быстром повышения индекса оксигенации и сердечного выброса [21].

  Определённым откровением стало получение информации о сложившемся паритете декстранов и ГЭК к 2005 году и низкий уровень применения растворов желатина. Хотя следует иметь в виду, что мы не знаем положения в отделениях Центральных районных больниц, которые, прежде всего, и определяют количественно службу анестезиологии и реанимации в нашей стране. Есть основания считать, что там основу потребления искусственных коллоидов составляют декстраны. Данное обстоятельство отличает РФ от европейских стран и США, где декстраны практически ушли в историю, отработав более 40 лет. Причины сложившейся ситуации не являются тайной - низкий уровень финансирования и отсутствие отечественного производства нового поколения искусственных коллоидов. Имеет ли это клинические последствия? Нужен специальный анализ. Вместе с тем, по-видимому, одна из причин высокого потребления СЗП - широкое использование декстранов, максимально допустимый объём которых из-за существенного вмешательства в процесс тромбообразования ограничен одним литром.

  Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, оценивая ГЭК с различной молекулярной массой, позволили найти компромисс между волемическим эффектом, его длительностью и влиянием на систему гемостаза. Наиболее сбалансированными в этом отношении оказались растворы - 130\0,4 (Волювен). Установлена безопасность использования растворов ГЭК - 6% 200\0,5 в объёме до 33 мл\кг и ГЭК 130\0,5 - до 50 мл/кг, и акцент на данные коллоиды мог бы оказать плазмосберегающий эффект. Весьма интересна способность крахмалов ограничивать активацию системного воспаления посредством снижения содержания циркулирующих молекул адгезии, фактора Виллебранда, IL-6, IL-8 [13-16].

  В ряду других зарегистрированных общих тенденций следует отметить почти полное исчезновение из рутинной практики гемодеза(единичные случаи в двух центрах), что совпадает с уже давно сформировавшимся в мире отношением к поливинилпиралидонам.

  Проявление отечественных специалистов осторожного отношения к новому поколению отечественных полиионных солевых плазмозаменителей, включающих органические субстанции, обладающие антигипоксическим и антирадикальным действием (реамберин, мафусол) представляется оправданной. Необходимо получение аргументированных доказательств их клинической пользы в сравнении с изотоническими кристаллоидами.


Критерии выбора объёма инфузии, параметры мониторинга

  Выбор адекватного объёма инфузии у пациентов с тяжёлой гиповолемией и шоком является одной из определяющих величин. Быстрое восстановление адекватного для данной ёмкости сосудистого русла ОЦК служит ключевым моментом профилактики и лечения полиорганной недостаточности. С другой стороны, введение значительных объёмов жидкости в условиях повышенной сосудистой проницаемости или у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы потенциально опасно развитием ятрогенных осложнений. Используемые варианты мониторинга и критериев выбора объёма инфузии в ОРИТ отражены в таблице 5.

Таблица 5

Критерии выбора объёма инфузии и параметры мониторинга

Параметры мониторинга Частота использования
Клинико-лабораторные данные 100%
ЦВД (Метод Вальдмана) 82,8%
ЦВД (Прямое измерение) 5,6%
Давление заклинивания капилляров в лёгочной артерии 2,4%
Балонная тонометрия (Рнi подслистого слоя желудка) 0,6%
Минутный объём сердца 9,6%
Объём внесосудистой жидкости лёгких 2%




  Ситуацию с мониторингом и выбором оптимального объёма инфузии при проведении массивной ИТТ в широкой практике большинства ОРИТ трудно признать удовлетворительной. Пациенты с тяжёлым шоком, задержкой диуреза и необходимостью использования вазопрессоров "достойны" более информативных методик оценки объёмного возмещения, чем измерение ЦВД с помощью аппарата Вальдмана. Только в 5 центрах использовался метод прямого аппаратного мониторинга ЦВД; давления заклинивания в капиллярах лёгочной артерии - в 2-х, а измерение объёма внесосудистой воды лёгких (ВСВЛ) (PiCCO Plus) поставлено в 3-х центрах: Архангельске, Красноярске и Москве (ГНЦ). Методы инвазивного контроля обладают большей информационной ценностью по сравнению с неинвазивными у больных с нормализованной преднагрузкой и низким системным артериальным давлением, олигоурией, кардиогенным шоком, тяжёлым ОРДС.

  Особую трудность представляет проведение инфузионной терапии у больных с синдромом острого лёгочного повреждения (СОЛП), который диагностирован у 127 из 696 пациентов. Феномен "утечки" из сосудистого русла и нарушения лимфодренажа способствуют увеличению объёма ВСВЛ, контролировать который возможно только с помощью специальных методов, в частности технологии PiCCO. Именно инфузионная терапия является наиболее частой причиной дополнительного повреждения лёгких. Между тем отрицательный баланс в 500 мл\сутки в любой из первых трех дней интенсивной терапии и жёсткий контроль за инфузией при СОЛП на фоне септического шока имеет определяющее значение для достижения благоприятного исхода [14].

  Таким образом, проблема технологического переоснащения крупных региональных ОРИТ России, концентрирующих у себя значительные потоки сложных больных вышла в разряд первоочередных.


Дополнительная терапия шока

1. Вазопрессоры


  Невозможность поддержания эффективной гемодинамики посредством волемического возмещения у 42,3% больных служило основанием к назначению вазопрессоров. В качестве таковых использовали: допамин-85,1%; адреналин - 27,4%; мезатон - 5,7%.

  Установленная структура включённых в схему терапии вазопрессоров обнажила ещё одну проблему - отсутствие на отечественном рынке норадреналина. Данный препарат оказывает более мощную поддержку сосудистого тонуса в сравнении с допамином без стимуляции излишней тахикардии. А в некоторых исследованиях удалось показать и более высокую выживаемость на фоне применения норадреналина [19].

2. Глюкокортикостероиды

  Анализ полученных данных позволил отметить приверженность отечественных специалистов к назначению глюкокортикостероидов (ГКС) при шоковых состояниях. Частота их назначения среди больных, получавших сосудистую и инотропную поддержку, составляла 57,1%. В 97,3% случаев это были преднизолон или дексаметазон.

  Два момента в этом аспекте требуют более широкого обсуждения в печати в силу расхождения с консенсусными документами.

Первый - низкая частота назначения гидрокортизона при септическом шоке.

  Второй - применение ГКС при травматическом, геморрагическом или экзотоксическом шоке.


Осложнения

  Среди осложнений, возникших в процессе интенсивной терапии, регистрировались те, которые могли бы быть связаны с ИТТ: почечная дисфункция, аллергические реакции, кровотечения.


1. Почечная дисфункция

  О развитии острой почечной дисфункции (ОПД) судили на основании удвоения от исходного уровня креатинина. В целом, ОПД регистрировалась у 149 больных (21,3%). Необходимость использования методов внепочечного очищения крови потребовалась у 58 пациентов. В связи с тем, что у 45 из них назначались нефротоксичные лекарственные средства, они были исключены из анализа. Сравнение пациентов с ОПД и без таковой показало отсутствие статистически значимого отличия в частоте использования искусственных коллоидов: декстран-40 (15,4% vs 20,2%; p>0,05), ГЭК (35,7% vs 31,5%; p>0,05) и растворов желатина (11,4% vs 10,4%; p>0,05). Не наблюдалось и отличия в объёмах введённых растворов. Средне-суточное количество любого из искусственных коллоидов не превышало 1 литра. Различия касались исходной тяжести состояния: пациенты с ОПД имели более высокий индекс тяжести SAPS -II -( 49,7 ± 18,4 vs 40,4 ± 17,6; p<0,05) и SOFA - (8,2 ± 3,6 vs 5,7 ± 3,5; p<0,05), а также частоту назначения вазопрессоров - 66,4% vs 42,3%; p<0,05).

  В этой связи можно утверждать, что главным фактором формирования ОПД в период нахождения в ОРИТ являлась тяжесть основного заболевания, а не особенности ИТТ.


2. Аллергические реакции

  Аллергические реакции зафиксированы у 28 больных (4%) и были связаны с использованием альбумина - у 5 человек (5,9%) или СЗП - у 12(2,9%). В остальных случаях лечащие врачи не смогли определить причину и классифицировали её как неизвестную. Аллергических реакций на искусственные коллоиды не зарегистрировано.


3. Кровотечения

  Эпизоды кровотечений различной локализации отмечались у 153 человек(21,9%).

  Сопоставление схемы ИТТ у пациентов с геморрагическими осложнениями не выявило различий в её структуре. Главным фактором, определяющим риск развития кровотечения, был более высокий исходный индекс тяжести TRISS(35,8±31,4 vs 16,7± 17,0; p<0,05) или SOFA (6,3±3,5 vs 5,6±3,6) и исходные нарушения в системе гемостаза (МНО - 1,6±0,7 vs 1,4±0,5; p<0,05).


Заключение

  Средний объём ИТТ у пациентов с различными видами шока в первые трое суток пребывания в ОРИТ превышает 14 литров. Наиболее популярной является схема, включающая в себя комбинацию кристаллоидов, СЗП, декстранов или ГЭК-200\0,5.

  Главной проблемой является неудовлетворительный мониторный контроль за темпом и объёмом инфузии при развитии ОРДС и полиорганного синдрома, а также излишне широкое использование СЗП, альбумина и отсутствие единых подходов к их назначению. Долю использование современных искусственных коллоидов в структуре ИТТ, в частности, ГЭК - 130\0,4 при тяжёлой гиповолемии и шоке следует увеличивать. В отличие от Европейских стран и США из отечественной клинической практики не ушли декстран-40 и ГЭК -450\0,7. Необходима подготовка национальных междисциплинарных рекомендаций по ИТТ при критических состояниях, опирающихся на современную базу экспериментальных и клинических исследований.


ЛИТЕРАТУРА

1. Marik P.E., Iglesias J. Woud the colloid detractors please sit down! Crit Care Med 2000; 28:2652-2654.

2. Schierhout G., Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or cristalloid solution in critically ill patients: A systematic review of randomized trials. BMJ 1998; 316:961-964.

3. Choi P.T. Yip G.,Quinonez L.G., Cook D.J. Crystalloids vs colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27: 200 - 210.

4. Laxenaire M.C., Charpentier C., Feldman L. Anaphylactoid reaction to colloid plasma substitutes: incidence, risk factors, mechanisme. A French multicenter prospective study. Ann Fr Anesth Reanim 1999; 13:301-310.

5. Wilkes M.M., Naviskis R., Sibbald W.J. Albumin versus hydroxyethil starh in cardiopulmonary bypass surgery: a meta-analysis of postoperative bleeding. Ann Thorac Surg 2001; 72:527-533.

6. Schortgen F., Lacherade J.C., Brunneel F. et al. Effects of HES and gelatin on renal function in severe sepsis: multicenter randomized stydy. Lancet 2001; 357:911-916.

7. Boldt J., Lenz M., Kumle B., Papsdorf M. Volume replacement strategies in ICU: results from a postal survey. Intensive Care Med 1998; 24: 147-151.

8. Marschner JP, Thurmann P, Harder S, e.a. Drug utilization review on a surgical intensive care unit.Int J Clin Pharmacol Ther. 1994;32(9):447-51

9. Руднов В.А., Левит А.Л., Белкин А.А. и др. Затраты на фармакотерапию сепсиса в ОРИТ. Тезисы докладов Международной конференции "Хирургические инфекции: профилактика и лечение". Москва 29-30.05.2003; с.32

10. Evidence-based colloid use in the critically ill: American Thoracic Society Statement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1247-1259.

11. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in ICU. The SAFE Study Investigators. NEJM 2004; 350: 2247-2256.

12. Сепсис в начале ХХI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство., М.:Издатаельчство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004,130с.

13. Dieterich H.J., Haeberle H.A., Nohe B. Leucocyte-endotelial interaction and hydroxyethyl Starch: specific effects in capillary leak. Yeabook of Intensive Care and Emergency Medicine 2004; p.714 -721.

14. Alsous F., Khamiees M., Degiorolamo A. et al. Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock. Retrospective pilot study. Chest 2000; 117:1749- 1754.

15. Boldt J., Heesen M., Padberg W. et al. The influence of volume therapy and pentoxifylline infusion on circulating adhesion molecules in trauma patients. Anaesthesia 1996; 51:529-535.

16. Boldt J. Does volume remplacement influence inflammatory response and endothelial injury? Yeabook of Intensive Care and Emergency Medicine 2004; p.705-713.

17. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systemic review of randomised controlled trials. BMJ 1998;317:235-240.

18. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma cryoprecipitate and cryosupernatant. British Society Haematology 2004; 126: 11-28.

19. Маrtin C., Vivand X., Leone M. et al. Effect of norepinephrine on outcome of septic shock. Crit Care Med 2000; 28: 2758-2765.

20. Surviving Sepsis Campaign guidelines management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858 - 873.

21. Martin G., Moss M., Wheeler A. et al. A randomized, controlled trial of furosemide with and without albumin in hypoprteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005; 33:1681 - 1687.

22. Wilkes M.M., Navickis R.J. Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomized, controlled, trials. Ann Intern Med. 2001;135:149 -164.

23. Сouncil of Europe . Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 10-th ed. Council of Europe. Strassbourg, 2004.

24. Kopto P.M., Holland P.V. Transfused related acute lung injury. Br.J.Haemathol. 1999; 105:322-329.

25.Hellstern P., Hanbert H. Indication for plasma in massive transfusion. Trombosis Researh 2002; 107(s.1): 19-22.

26. Taylor F.B., Toh Ch-H., Hoots W.K., Wad H., Levi M. Toward definition, clinical and laboratory criteria and a Scoring system to Disseminated intravascular coagulation. On behalf of the Scientific Subcommitee on DIC of the International Society on Trombosis and Haemostasis (ISTH). Tromb Haemost 2001; 86: 1327 -1330.


Похожие статьи :