Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| №3 - 2006
|| Архив журнала
|| Рубрики и разделы
|| Подписка на журнал
|| Редколлегия
|| Контактная информация
|| Редакционная политика
|| Партнеры журнала
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
Партнеры сайта :

:, ,
Обновлен раздел ссылки. В разделе размещены ссылки на поисковые системы и каталоги, профессиональные медицинские серверы, тематические ресурсы, посвященные различным областям медицины критических состояний, медицинские журналы, общества и ассоциации специалистов, сайты медицинских учереждений
Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| N3 - 2006 г.

Анализ клинической эффективности и безопасности комбинированной профилактики тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических больных в периоперационном периоде


М.С. Маркина, А.Ю. Лубнин, С.В. Мадорский


М.С. Маркина,
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва







Введение.


  Профилактика тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических больных в периоперационном периоде до сих пор остается одним из наиболее противоречивых вопросов в современной нейрохирургии. Несмотря на колоссальный прогресс, достигнутый в этом направлении в других областях хирургии, в нейрохирургии ситуация остается без существенной динамики и согласно статистическим исследованиям, проведенным даже в экономически развитых странах с эффективной системой здравоохранения, профилактику тромбоэмболических осложнений получают не более 25-30 % нейрохирургических больных при плановых вмешательствах, а при экстренных вмешательствах - и того меньше - не более 8% [7; 18]. Главным тормозом внедрения эффективной профилактики тромбоэмболических осложнений - схем, доказавших свою эффективность практически во всех областях хирургии, - у нейрохирургических больных является относительно высокий риск тяжелых геморрагических осложнений (прежде всего, интракраниальных гематом) после нейрохирургических вмешательств. Дилемма достаточно проста: механические методы (периодическая пневмокомпрессия, чулки с градуированной компрессией), практически не влияющие на систему гемостаза, дают лишь очень ограниченный эффект, являясь при этом относительно дорогими и трудоемкими [5; 8; 10; 9;1 4; 19]. Фармакологические методы достаточно эффективны и относительно дешевы, но конкретно связаны с риском послеоперационных геморрагических осложнений [6; 11; 15-17]. На основании анализа литературы и своего опыта мы разработали комбинированный метод профилактики тромбоэмболических осложнений на основе последовательного сочетания механических и фармакологических методов профилактики у нейрохирургических больных и попытались оценить его эффективность и безопасность в настоящем исследовании.

Материал и Методы.


  Клиническим материалом в данном исследовании послужили 130 нейрохирургических больных с различной основной патологией, поступивших в институт нейрохирургии для планового хирургического лечения. Мужчин в группе было 38 (29%), женщин - 92 (71%), что, по-видимому, отражает большую распространенность варикозной болезни вен нижних конечностей среди лиц женского пола [2]. Средний возраст больных составил 56 лет (от 28 до 86 лет). По характеру основной нейрохирургической патологии это были, главным образом, больные с различными опухолями ЦНС: базальные и конвекситальные менингеомы - 40 больных (30,8%); опухоли хиазмально-селлярной локализации (аденомы гипофиза, краниофарингеомы) - 35 больных (26,9%); внутримозговые опухоли - 24 больных (18,5%); метастазы в мозг рака различной первичной локализации - у 8 больных (6%). Соматическое состояние характеризовалось достаточно типичным спектром различной сопутствующей соматической патологии, среди которой доминировала патология сердечно-сосудистой системы в виде гипертонической болезни (27 - 21%) и ишемической болезни сердца (46 - 35%). Патология легких, печени, почек и желудочно-кишечного тракта встречалась существенно реже. Важно отметить, что ни в одном из наблюдений сопутствующая соматическая патология не носила тяжелый, декомпенсированный характер. Особым пунктом в сопутствующей соматической патологии было наличие в анамнезе варикозной болезни вен нижних конечностей. Она диагностировалась до операции у всех 130 больных, что и послужило критерием включения именно этих больных в группу высокого риска по ТГВ и ТЭЛА и назначения им комплексной профилактики осложнений, на основании следующих простых критериев: 1.Указание в анамнезе на наличие варикозных вен нижних конечностей, ранее перенесенных тромбофлебитов и эпизодов тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. 2.Визуальные признаки варикозной болезни вен нижних конечностей в виде наличия венозного варикоза и трофических нарушений на коже голеней. 3.Признаки активного тромбофлебита вен нижних конечностей в виде покраснения, отека и болей в конечности. Наличие указанных выше признаков варикозной болезни вен нижних конечностей служило основанием для дальнейшего обследования больных: проведения им ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей (УЗАС) и, при необходимости, консультацию ангиохирурга. Проведение УЗАС служило двоякой цели: во-первых, оно объективно подтверждало наличие проблемы - УЗИ признаки пристеночных или флотирующих тромбов в венах нижних конечностей, признаки ранее перенесенных тромбофлебитов в виде ригидности стенок вен, наличие варикозных расширений и узлов с зонами замедленного кровотока или, как минимум, клапанной недостаточности вен. Во-вторых, позволяло выделить пусть крайне немногочисленную, но все же имевшуюся группу больных с наличием флотирующих тромбов, что рассматривалось нами как абсолютное противопоказание для последующего применения у них механических методов профилактики (прежде всего периодической пневматической пневмокомпрессии). Таких больных было всего двое в нашей серии наблюдений (1,5%). Эти больные были исключены из исследования и профилактика ТГВ и ТЭЛА в периоперационном периоде им была проведена с помощью установки временного кава-фильтра. У двоих больных был диагностирован в до-операционном периоде активный тромбофлебит (1,5%), что послужило основанием для отмены планового нейрохирургического вмешательства. Этим больным был проведен курс консервативной терапии, и после купирования явлений тромбофлебита они перенесли нейрохирургические вмешательства на фоне профилактики ТГВ и ТЭЛА и были включены в анализ.

  Из числа обследованных больных, включенных в анализ, в послеоперационном периоде погибли 2 пациентов (1,5%). Смерть этих больных наступила в связи с основным заболеванием и осложнениями (не тромбоэмболическими), развившимися в послеоперационном периоде. Особого внимания заслуживают двое погибших больных, не включенных нами в анализ из-за грубых нарушений протокола профилактики ВТЭО. Смерть одной больной, оперированной по поводу невриномы VIII нерва, наступила вследствие послеоперационных геморрагических осложнений; вторая больная погибла в послеоперационном периоде от массивной тромбоэмболии легочной артерии. В виду важности этих наблюдений в рамках обсуждаемой проблемы они так же подробно проанализированы ниже.

  Примененный нами метод профилактики ТГВ и ТЭЛА у наших больных в периоперационном периоде был комплексным и включал в себя комбинацию механических и фармакологических методов профилактики. Первым этапом было использование механических методов. Всем больным перед поступлением в операционную надевались специальные компрессионные чулки Sigvaris-Trombo фирмы Sigvaris (Швейцария), позволяющие производить постоянную дозированную компрессию нижних конечностей. Эти чулки оставались на больном постоянно до 3-4 суток послеоперационного периода, а в случае развития осложнений послеоперационного периода - до перевода больного в хирургическое отделение из отделения реанимации. Вторым механическим методом, примененным у наших больных, была периодическая пневмокомпрессия нижних конечностей, которая проводилась в операционной, начиная с момента после индукции анестезии, и продолжалась до утра третьих суток после операции. Периодическая пневмокомпрессия проводилась с помощью специального прибора фирмы Huntleg Health Care (Великобритания), состоящего из пневмокомпрессора (рисунок 1а) и двух герметичных емкостей (рисунок 1б), помещаемых на нижних конечностях больного. Режим пневмокомпрессии был следующим: величина компрессии - 40 мм рт ст., время одной компрессии - 20 секунд, сеанс компрессии - 20 минут, периодичность сеансов - 1 раз в 2 - 3 часа, в течение от нулевых до утра третьих суток послеоперационного периода пневмокомпрессия проводилась круглосуточно в непрерывном режиме.

Рисунок 1а

Прибор для периодической пневмокомпрессии, Huntleg Health Care (Великобритания)


Рисунок 1б

Герметичных емкости для профилактики венозного тромбоза


  В период от 0 до 2 суток послеоперационного периода включительно всем обследованным больным, в связи с целями и задачами исследования, в обязательном порядке производилась контрольная компьютерная томография головы для исключения геморрагических осложнений (формирование послеоперационной гематомы). Если характер геморрагического осложнения не требовал ревизии операционной раны и удаления гематомы, протокол профилактики ТГВ и ТЭЛА оставался неизменным.

  Утром третьих суток после операции, в соответствии с нашей программой профилактики, больным прекращалось проведение механических методов профилактики и вводилась первая доза антикоагулянта. Нами были использованы низкомолекулярные гепарины Фрагмин (фирмы Pharmacia Upjohn, США) в профилактической дозе 2500 Ед подкожно один раз в сутки больным весом до 90 кг или Фраксипарин (фирмы Sanofi Sintelabo, Швейцария, в дозе 0,3 мг подкожно также один раз в сутки. Продолжительность профилактического применения антикоагулянтов определялась активизацией больного после операции (больной тратит на прогулку не менее 3 часов в день) и колебалась от 2 до 35 дней (в среднем 8 дней). При условии достаточной активизации больного, введение антикоагулянта прекращалось и больной переходил на пероральный прием дезагрегантов. В качестве последнего нами был использован Тромбо АСС фирмы Lannacher (Германия) в дозе 100 мг в день на период от 2 до 6 месяцев после операции.

  Критериями отсутствия ТГВ и ТЭЛА у наших больных в послеоперационном периоде служила специфическая клиническая симптоматика, точнее ее отсутствие, при появлении которой проводились дальнейшие специальные исследования (УЗАС, ЭхоКГ, рентгенография легких, ангиография).

  Для статистического анализа были использованы стандартные методы описательной статистики.

Результаты и их обсуждение.


  А. Оценка эффективности методики профилактики. Клиническая эффективность использованной нами методики комбинированной профилактики ТГВ и ТЭЛА в периоперационном периоде была оценена у 130 нейрохирургических больных, которые однозначно относились в 100% к группе высокого риска развития осложнения из-за наличия варикозной болезни вен нижних конечностей (Рисунок 2). Ни в одном из этих наблюдений мы не отметили появления симптомов развития ТГВ или ТЭЛА в послеоперационном периоде вплоть до выписки больного из института (в среднем две-три недели), что, по нашему мнению, свидетельствует о высокой профилактической эффективности примененной нами методики профилактики осложнения. Однако, в рамках рассматриваемой проблемы бесспорный интерес представляет следующее клиническое наблюдение, не вошедшее в статистический анализ в связи с грубым нарушением протокола профилактики.

  Больная Ш., 70 лет, поступила в ИНХ с диагнозом внутримозговой опухоли правой височной доли. За 4 месяца до настоящей госпитализации в институт больная перенесла эпизод тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, леченный консервативно. При УЗАС был выявлен источник ТЭЛА - тромбоз мелких вен голени. Больная получала консервативное лечение, включавшее в себя Варфарин и Детралекс. Естественно, что при госпитализации в институт на основании данных анамнеза, больная была однозначно отнесена нами в группу высокого риска по ВТЭО. Проведенное до операции УЗАС вен нижних конечностей не выявило наличие флотирующих или пристеночных тромбов, однако, подтвердила наличие функциональной недостаточности клапанного аппарата вен. Операция была произведена на 4 сутки после госпитализации. В операционной, сразу же после индукции анестезии, больной была начата механическая профилактика с помощью периодической пневмокомпрессии нижних конечностей, которая проводилась вплоть до третьих суток послеоперационного периода. На операции у больной были обнаружены признаки старой внутримозговой гематомы, которая была удалена, и артерио-венозной мальформации, сосуды которой были коагулированы. Послеоперационный период осложнился развитием левостороннего гемипареза, который регрессировал на фоне интенсивной сосудистой терапии дезагрегантами. Из-за этой проводимой терапии лечаший врач больной принял решение об отказе от проведения фармакологической профилактики ВТЭО из-за теоретически высокого риска интракраниальных геморрагических осложнений. На 10 сутки после операции, на фоне занятий ЛФК, у больной внезапно развилось состояние клинической смерти. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными, и была констатирована биологическая смерть. Патолого-анатомическое исследование установило причину летального исхода: массивная тромбоэмболия основного ствола и крупных ветвей легочной артерии. Источник тромбоэмболов - тромбоз в правой бедренной вене, сформировавшийся в послеоперационном периоде.

  Анализ этого клинического наблюдения, не включенного нами в анализ из-за нарушения протокола профилактики, тем не менее, на наш взгляд, не должен сбрасываться со счетов, прежде всего потому, что он достаточно наглядно свидетельствует о том, что только полностью реализованная схема профилактики может позволить получить желаемый эффект. Проведение же только механических методов профилактики, даже в наиболее угрожаемый период 0 - 3 суток после операции, все же не дает отсроченного эффекта и, как свидетельствует данное наблюдение, не позволяет предотвратить развитие осложнения.

  Б. Оценка безопасности методики профилактики. Этот аспект исследования представлял для нас наибольший интерес в связи с опубликованными в литературе результатами предыдущих исследований.

  Результаты этих исследований представляются достаточно настораживающими, так как частота послеоперационных интракраниальных геморрагических осложнений, на фоне проводимой фармакологической профилактики, возрастала в 2 - 3 раза, а одно из исследований было даже досрочно прекращено из-за высокого процента интракраниальных геморрагических осложнений в послеоперационном периоде [6; 11; 15-17]. В нашей серии наблюдений частота послеоперационных интракраниальных геморрагических осложнений была не выше приводимой в литературе (Рисунок 3). Геморрагические осложнения развились в послеоперационном периоде у 10 больных (7,7%), причем в 4 случаях это было геморрагическое пропитывание, и у 6 больных это была послеоперационная гематома, не потребовавшая ревизии операционной раны и удаления гематомы. Важно отметить, что все эти случаи геморрагических осложнений развились до момента назначения НМГ и были диагностированы с помощью контрольной КТ. Более того, в одном из наших наблюдений, несмотря на развитие геморрагического осложнения в виде послеоперационной гематомы, под давлением клинической ситуации (соматически крайне отягощенный больной с менингеомой крыла основной кости, удовлетворительно перенесший нейрохирургическое вмешательство, и с формированием гематомы, которая по объему не превышала объем удаленной опухоли - Рисунок 4), мы приняли решение провести комплексную профилактику по нашей схеме (больной за месяц до госпитализации в институт перенес тромбофлебит, леченный консервативно). На фоне проводимой терапии состояние больного прогрессивно улучшалось и на КТ в динамике было отмечено рассасывание гематомы без развития каких либо дополнительных геморрагических осложнений. Этот клинический пример, на наш взгляд, достаточно наглядно иллюстрирует безопасность предлагаемой нами схемы профилактики тромбоэмболических осложнений, даже на фоне развившегося геморрагического осложнения.

Рисунок 3



Рисунок 4



  Заслуживает внимания и другой клинический пример больной, которая так же была нами исключена из анализа из-за грубого нарушения протокола профилактики, и которая погибла от тяжелых интракраниальных геморрагических осложнений в послеоперационном периоде.

  Больная С., 59 лет, поступила в ИНХ с диагнозом невриномы слухового нерва слева. Из сопутствующей патологии обращала на себя варикозная болезнь вен нижних конечностей, которая проявилась за 10 лет до настоящей госпитализации двумя эпизодами тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, которые протекали с характерной симптоматикой инфаркт-пневмонии. Больная получала по этому поводу консервативную терапию и была выписана с рекомендацией пожизненного приема дезагрегантов (Аспирин по 100 мг в день). При госпитализации в институт аспирин был отменен всего за 3 дня до госпитализации, однако, с момента отмены приема аспирина и до дня операции прошло всего 7 дней, что, по-видимому, недостаточно. Известно, что аспирин вызывает необратимую блокаду циклооксигеназы в мембранах тромбоцитов, вызывая нарушение их способности к адгезии и агрегации [1; 4; 13]. Так как эта блокада циклооксигеназы носит необратимый характер, прекращение гипокоагуляционного эффекта аспирина можно ожидать только при смене 70-80% всего пула циркулирующих тромбоцитов, что занимает 8-10 дней [3; 13]. Следующий момент, больная удовлетворительно перенесла хирургическое вмешательство, хотя оно было достаточно продолжительным - 6 часов, и утром первых суток п/о была переведена в удовлетворительном состоянии в нейрохирургическое отделение из отделения реанимации. При этом, контрольной КТ произведено не было из-за хорошего клинического состояния больной. Далее, учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений (эпизод ТЭЛА в анамнезе) больной была начата профилактика НМГ не с 3 суток п/о, а с вечера первых - Фрагмин 2500 ед подкожно (сделан в 18.00). Через 2 часа после введения НМГ состояние больной резко ухудшилось, снизился уровень бодрствования до комы, отмечалась неоднократная тошнота и рвота, а затем присоединились респираторные нарушения, в связи с чем больная была срочно переведена в отделение реанимации, интубирована, начата ИВЛ и инотропная поддержка. Срочная КТ выявила гематому в ЗЧЯ на стороне операции. Больная незамедлительно была взята в операционную для ревизии операционной раны и удаления гематомы из толщи левой гемисферы мозжечка (!) (возможно тракционный ишемический инфаркт мозжечка с последующей геморрагической трансформацией). Несмотря на удаление гематомы и декомпрессию, состояние больной оставалось крайне тяжелым и она погибла на 5 сутки после операции.

  Анализ этого клинического наблюдения, хотя оно и было исключено из общего анализа из-за несоблюдения протокола профилактики, позволяет выявить ряд достаточно важных моментов. Первое, срок от отмены аспирина до момента проведения нейрохирургического вмешательства был, по-видимому, недостаточным, учитывая известные временные параметры, необходимые для восстановления нормальной функциональной активности тромбоцитов, указанные выше. Второе, срок начала профилактики с помощью НМГ был на сутки сокращен, что так же могло иметь значение. Известно, что процессы организации в хирургической ране имеют свою достаточно четкую стадийность [12], именно с конца вторых, начала третьих суток после операции в процесс включаются фибробласты, и на этом фоне даже лизис некоторых сосудистых тромбов уже не ведет к формированию гематомы в области операционной раны. Этот важный временной момент, к великому сожалению, так же оказался нарушен в данном наблюдении под давлением возможного риска развития ТЭЛА. Третье, больной не была произведена контрольная КТ перед переводом в отделение из отделения реанимации, что не позволяет исключить возможность формирования гематомы до момента назначения НМГ. Четвертое, комбинация эффекта антикоагулянтов и дезагрегантов, по-видимому, все же является крайне опасной для нейрохирургических больных с интракраниальными вмешательствами. Мы сделали серьезные выводы из этого клинического наблюдения, имевшего место в начале работы, и впредь не повторяли этих ошибок. Никаких других геморрагических, как интра-, так и экстракраниальных осложнений, в своей серии больных мы не наблюдали, что позволяет нам признать примененную нами схему профилактики периоперационных тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических больных с интракраниальными вмешательствами эффективной и безопасной.

Выводы.


  Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в периоперационном периоде у нейрохирургических больных с интракраниальными вмешательствами с помощью примененной нами схемы комбинированной профилактики, включающей в себя применение механических методов (компрессионный трикотаж + периодическая пневмокомпрессия) с момента начала операции и до утра 3 суток после операции и фармакологических методов (НМГ в профилактической дозе с утра 3 суток после операции и аспирин с момента достаточной активизации больного), является эффективной и безопасной, что позволяет рекомендовать ее для широкого клинического применения.

Литература


1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М. Мед. Изд. 2е. 1988. 525 стр.

2. Савельев В.С.. Флебология. Москва, "Медицина". 2001. 601 стр.

3. Шиффман Ф.Д. (ред.). Патофизиология крови. 2000. Бином. Москва. 446 стр.

4. Abu Hajir M., Mazzeo A.J. The pharmacology of antithrombotic and antiplatelet agents. Anesth. Clin. N. Am. 1999. V. 17 p. 749 - 786.

5. Agnelli G., Piovella F., Buoncristiam P. et al., Enoxaparin plus compression stockings compared with compression stockings alone in the prevention of venous thromboembolism after elective neurosurgery. N. Engl. J. Med. 1998. V. 339 p.81-85.

6. Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism after neurosurgery. Thromb. Haemost. 1999. V. 82 p.925-930.

7. Anderson F.A.Jr., Wheeler H.B., Goldberg R.J., et al. A population based perspective on the hospital incidence & case fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: the Worcester DVT study. Arch. Intern. Med. 1991. V.151 p.993-938.

8. Auguste K.J., Quinones-Hinojosa A., Berger M.S. Efficacy of mechanical prophylaxis for thromboembolism in patients with brain tumors. Neurosurg. Focus. 2004. V. 17 p. E3 - 1 - 5.

9. Bucci M.M., Papadopoulos S.M., Chen J.C., et al. Mechanical prophylaxis of venous thromboembolism in patients undergoing craniotomy: A randomized trial. // Surg. Neurol. 1989. V. 32 p.285-288.

10. Clagett G.P., Reisch J.S. Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients. Results of meta-analysis. Ann. Surg. 1988. V. 208 p.227-240.

11. Dickinson L.D., Miller L.D., Patel C.P., et al. Enoxaparin increases the incidence of postoperative intracranial hemorrhage when initiated preoperatively for deep vein thrombosis prophylaxis in patients with brain tumors. Neurosurgery. 1998. V. 43 p. 1074 - 1081.

12. Frim D.M., Barker F.G., Poletti C.E., et al. Postoperative low dose heparin decreases thromboembolic complications in neurosurgery patients. Neurosurgery. 1992. V. 30 p.830-832.

13. Goodnight S.H., Hathaway W.E. (Eds.). Disorders of hemostasis and thrombosis. A clinical guide. 2001. McGraw-Hill. NY. 622 p.

14. Huisman M.V., Nurmohamed M., Ten Cate J.W.T. Mechanical prophylaxis of deep vein thrombosis. Semin. Thromb. Hemost. 1991. V. 17 p.269-271.

15. Nurmohamed M.T., van Reil A.M., Henkens C.M.A., et al. Low molecular weight heparin and compression stockings in the prevention of venous thromboembolism in neurosurgery. Thromb. Haemost. 1996. V. 75 p.233-238.

16. Paoletti C., Maubec E., Raggueneau J.L., et al. L etude de la tolerance clinique du CY 216 (Fraxiparine*) dans la prevention des accidents thrombo-emboliques au decours in neurosurgical patients. Agressologie. 1989. T.30 p.363-366.

17. Raabe A., Gerlach R., Zimmerman M., et al. The risk of hemorrhage associated with earky postoperative heparin administration after intracranial surgery. Acta Neurochir. 2001. V. 143 p. 1 - 7.

18. Stephens P.H., Healy M.T., Smith M., et al. Prophylaxis against thromboembolism in neurosurgical patients: a survey of current practice in the United Kingdom. Br. J. Neurosurg. 1995. V. 9 p.159-163.

19. Turpie A.G.G., Deknore T., Hirsh J., et al. Prevention of venous thrombosis by intermittent sequential calf compression in patients with intracranial disease. Thromb. Res. 1979. V. 15 p.611-616.


Рецензия

  Статья посвящена чрезвычайно актуальной проблеме - профилактике тромбоэмболических осложнений, поскольку при всех успехах фармакологической и нефармакологической профилактики эти осложнения остаются одной из ведущих причин неблагоприятного исхода у пациентов с высокими факторами риска. Другой аспект этой проблемы - профилактика геморрагических осложнений в периоперационном периоде на фоне применения современных весьма эффективных антикоагулянтов, что особенно актуально в нейрохирургии.

  Авторами разработан комбинированный метод профилактики тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических больных на основе последовательного сочетания механических и фармакологических методов профилактики. Метод применен у 130 больных с высокими факторами риска, в основном - варикозной болезнью вен нижних конечностей. Также указывается активный тромбофлебит, но не уточнено - поверхностных или глубоких вен.

  Дооперационные меры профилактики включали только механические методы - эластическая компрессия нижних конечностей, во время операции и в течение 2 суток проводилась перемежающаяся пневмокомпрессия и только на третьи сутки, после исключения послеоперационной гематомы, подключались антикоагулянты - низкомолекулярный гепарин, а в дальнейшем Тромбо АСС. У всех 130 исследованных больных не установлено признаков ТГВ и ТЭЛА в послеоперационном периоде.

  Следует заметить, что в настоящее время среди множества описанных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений свою прогностическую значимость доказали только факт госпитализации и проведения хирургического вмешательства, иммобилизация более 3 суток, наличие врожденной тромбофилии и ТГВ в анамнезе (Nicolaides A.N.,2001 Agnelli G.,2004, Benhamou D.,2005) Также не доказано прогностическое значение ни одного из показателей коагулограммы в отношении развития ТГВ или ТЭЛА (Lowe G.D.,1999, Wu O., Robertson L., 2006), за исключением диагностики врожденной тромбофилии (мутация Лейдена, дефект протромбина G20210A, дефицит антитромбина 111, протеина С и S, дисфибриногенемия).

  К сожалению, в статье не приведены данные исследования системы гемостаза, особенно в послеоперационном периоде, когда начинается терапия низкомолекулярными гепаринами (АЧТВ, количество тромбоцитов).

  В 30-40% ТГВ развивается остро во время или после операции и может протекать асимптомно, а клиническим проявлением его в 0,4-0,8% случаев является фатальная ТЭЛА. В статье не указано, проводилось ли дуплексное ангиосканирование всем исследованным пациентам в послеоперационном периоде для исключения ТГВ, поскольку клинические признаки весьма ненадежны.

  В целом, при таком объеме исследования - 130 пациентов, можно с уверенностью судить об эффективности профилактики геморрагических осложнений в послеоперационном периоде, поскольку применяются только механические меры профилактики ТГВ. Оценка же эффективности профилактики тромбоэмболических осложнений у данной категории пациентов в периоперационном периоде требует большего количества наблюдений, тем более, что в статье не приведена группа сравнения и данные о частоте ТГВ и ТЭЛА в клинике. Нужно отметить, что ни один из существующих в настоящее время методов профилактики не может полностью предотвратить развитие ТГВ и ТЭЛА в периоперационном периоде и даже установка кава-фильтра в 3-5% случаев сопровождается развитием ТЭЛА (Agnelli G., 2004, Streiff M., 2000).

  Тем не менее, весьма важным представляется акцент авторов на механические методы профилактики тромбоэмболических осложнений - эластической компрессии, но не бинтами, а специальными чулками, и перемежающейся компрессии нижних конечностей, позволяющим улучшить ток крови в системе глубоких вен особенно у пациентов с высоким риском кровотечения. Эта технология должна внедряться в самых различных областях хирургии.

Рецензент:
А.В. Куликов,
доктор медицинских наук, кафедра анестезиологии и реаниматологии УГМА




Похожие статьи :