Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| №3 - 2006
|| Архив журнала
|| Рубрики и разделы
|| Подписка на журнал
|| Редколлегия
|| Контактная информация
|| Редакционная политика
|| Партнеры журнала
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
Партнеры сайта :

:, ,
Обновлен раздел ссылки. В разделе размещены ссылки на поисковые системы и каталоги, профессиональные медицинские серверы, тематические ресурсы, посвященные различным областям медицины критических состояний, медицинские журналы, общества и ассоциации специалистов, сайты медицинских учереждений
Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| N3 - 2006 г.

Влияние гипер- и нормоволемической инфузионной терапии на системную гемодинамику, мозговой кровоток и исходы лечения пациентов с констриктивно-стенотической ангиопатией при субарахноидальных кровоизлияниях


Полушин Ю.С., Шаталов В.И., Щеголев А.В.


Алексей Валерианович Щеголев, кандидат медицинских наук,
отделение реанимации и интенсивной терапии, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова,
г.Санкт-Петербург





  Резюме:

  В исследование включено 53 пациента с развившейся констриктивно-стенотической ангиопатией (КСАП) после аневризматических субарахноидальных кровоизлияний (САК). Все пациенты были оперированы в первые трое суток после САК. После развития неврологического дефицита на фоне КСАП проведение 3-Н терапии начиналось с индуцированной артериальной гипертензии, после чего производилась рандомизация пациентов на две группы. В 1-й группе проводилась гиперволемическая инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными инфузионными растворами. Во 2-й группе осуществлялась нормоволемическая инфузионная терапия только кристаллоидными растворами. В 1-й группе отмечалось увеличение артериального давления, сердечного индекса, ударного индекса и центрального венозного давления, а также снижение гематокрита, что сопровождалось повышением линейной скорости кровотока, но эффект носил кратковременный характер и был ограничен периодом волемического действия коллоидного раствора. Сравнение показателей системной гемодинамики и мозгового кровотока с группой, получавшей нормоволемическую терапию, выявило разницу только на этапе инфузии коллоидного препарата. На остальных этапах статистически значимых различий между исследуемыми показателями не было. Частота развития осложнений и исходы лечения в сравниваемых группах не отличались. Таким образом, гиперволемическая инфузионная терапия не имеет существенных преимуществ перед нормоволемической терапией и целесообразность ее применениия, как компонента 3-Н терапии, может быть поставлена под сомнение.

  Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние, ангиопатия, гемодинамика, инфузионная терапия.


  Наиболее частой причиной (85% случаев) развития нетравматических субарахноидальных кровоизлияний (САК) является аневризматическая болезнь сосудов головного мозга [16]. Распространенность этого заболевания в нашей стране достоверно не известна, но по данным M.S. Greenberg [5], около 5 млн. североамериканцев имеют артериальные аневризмы сосудов головного мозга, среди которых разрывы ежегодно случаются приблизительно у 30 тыс. человек.

  Несмотря на высокий уровень диагностики, хирургического обеспечения, внедрение в практику самых современных технологий, за последние годы результаты лечения пациентов с аневризматическим САК существенно не изменились. 10-12% пациентов из них погибают до поступления в стационар. Общая летальность при этом заболевании, включая умерших на догоспитальном этапе, колеблется от 25 до 67%, в среднем составляя 51% [6, 10, 14]. Среди выживших около одной трети остаются глубокими инвалидами. Только 31% пациентов, перенесших САК, отмечают отсутствие снижения качества жизни в исходе заболевания [7].

  Одной из основных причин летальности и инвалидизации является ишемия головного мозга вследствие развития констриктивно-стенотической ангиопатии (КСАП), чаще встречающейся в литературе под названием "церебральный вазоспазм". По сводной статистике N. Dorsch (1994), ишемические осложнения при КСАП встречаются у 31,5% больных. У 32,5% из них ишемия мозга приводит к летальному исходу и у 32,6% - к возникновению стойких неврологических нарушений [4].

  Все это обусловило значительный интерес и усилия, прилагаемые в последние десятилетия для решения данной проблемы. Тем не менее, многие методы лечения этого тяжелого осложнения далеко не всегда оказываются эффективными [15, 16]. В частности, это относится к методу индуцированной артериальной гипертензии и гиперволемической гемодилюции, известному под названием "3-Н терапия" (Hypertension, Hypervolememia, Hemodilution). Данный способ лечения развившейся церебральной ишемии впервые начал широко применяться с середины 70-х годов и с тех пор прочно вошел во все стандарты лечения пациентов с САК [1, 5, 12].

  В выработанных на сегодня рекомендациях основным критерием эффективности проводимой "3Н-терапии" является регресс возникающей на фоне церебральной ишемии неврологической симптоматики, достигаемый за счет увеличения мозгового кровотока при повышении показателей системной гемодинамики до их максимальных физиологических значений, а также снижения вязкости крови и улучшения микроциркуляции за счет создания умеренной гемодилюции [3, 9, 11].

  В основе идеи применения гиперволемической инфузионной терапии лежит реализация механизма Франка - Старлинга, что обеспечивает повышение производительных параметров сердца. Увеличение минутного объема кровообращения способствует возрастанию объемного мозгового кровотока и улучшению перфузии в ишемизированных участках головного мозга [13].

  Однако, на данный момент остается невыясненным, насколько оправдана необходимость повышенной волемической нагрузки в рамках 3Н-терапии при достижении гипердинамического типа кровообращения за счет применения инотропных препаратов.

  Цель исследования: оценить целесообразность и эффективность применения гиперволемической инфузионной терапии с использованием синтетических коллоидных растворов в условиях индуцированной артериальной гипертензии при лечении КСАП.

  Материалы и методы.


  В исследование были включены 53 пациента в возрасте от 18 до 69 лет (26 мужчин и 27 женщин), поступивших на лечение в клинику нейрохирургии Военно-медицинской академии в период с сентября 2003 г. по март 2006 г.

  Критериями включения в исследование послужили:
- аневризматическое САК;
- поступление в клинику в первые трое суток после САК;
- соответствие I-IV степени тяжести при поступлении по классификации W.E.Hunt и R.M. Hess [8];
- раннее (в течение первых 3-х суток) оперативное вмешательство;
- появление отсутствовавшей исходно общемозговой и очаговой неврологической симптоматики при наличии допплерографических и ангиографических признаков КСАП, свидетельствующих о формировании ишемии в зоне кровоснабжения стенозированных сосудов.

  Критериями исключения явились:


- наличие осложненного САК (окклюзионная гидроцефалия, внутримозговые и внутрижелудочковые гематомы);
- сопутствующая кардиальная патология (стенокардия напряжения II ФК и выше, III-IV класс хронической недостаточности кровообращения по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, гипертоническая болезнь III стадии, различные виды тахиаритмий);
- невыключенная из кровотока артериальная аневризма;
- необходимость проведения в процессе лечения искусственной вентиляции легких.

  Пациенты с осложненным САК исключались из-за возможного выраженного влияния на церебральную перфузию повышенного внутричерепного давления, сопровождающегося изменением допплерографических данных и гемодинамического состояния.

  Данные о наличии сопутствующей патологии получали посредством изучения анамнеза и в результате объективного и инструментального обследования (электрокардиография, эхокардиография).

  Диагноз аневризматического САК верифицировали при помощи компьютерной томографии и селективной церебральной ангиографии. Все пациенты были оперированы в экстренном порядке. Объем оперативного вмешательства заключался в выполнении костно-пластической трепанации черепа, клипировании аневризм и санации цистерн основания головного мозга от свертков крови. В связи с предстоящей длительной инфузионной терапией осуществляли катетеризацию магистральной вены в предоперационном периоде.

  Базовая интенсивная терапия со вторых суток после оперативного вмешательства включала в себя плановое обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, дезагрегантную и антикоагулянтную терапию, назначение нимодипина в дозе 60 мг каждые 4 ч энтерально. При невозможности приема препарата per os нимодипин вводили через назогастральный зонд в растолченном до порошкообразной формы виде. Инфузионную терапию и энтеральное поступление жидкости проводили в соответствии с суточными потребностями. Однако, общий объем подвергался коррекции в зависимости от данных объективного и инструментального исследований, объема и темпа диуреза, непочечных потерь жидкости. Основной задачей на этом этапе была профилактика развития гиповолемии и поддержание пациентов в нормоволемическом статусе. Коррекцию дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) осуществляли преимущественно за счет внутривенной инфузии изотонического раствора NaCl.

  У всех пациентов регулярно оценивали общее состояние и неврологический статус, осуществляли постоянный контроль витальных функций с применением современных мониторинговых систем, включавший в себя постоянную регистрацию электрокардиограммы с автоматическим подсчетом частоты сердечных сокращений, ежечасное неинвазивное измерение артериального давления (АД), степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. Контроль центрального венозного давления (ЦВД) производили с помощью аппарата для измерения малых давлений.

  Исследование мозгового кровотока осуществляли методом транскраниальной ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга (ТКДГ).

  Исследование выполняли по стандартному алгоритму, разработанному на кафедре нейрохирургии Военной медицинской академии [2]. Исследовали систолическую (ЛСКс) и среднюю (ЛСКср) линейную скорость кровотока во внутренних сонных, среднемозговых, переднемозговых, заднемозговых и основной артериях.

  С целью определения степени сужения проксимальных сегментов среднемозговой артерии использовали полушарный индекс кровотока (ПИК) - отношение средней скорости кровотока в средней мозговой артерии к средней скорости кровотока в экстракраниальном сегменте внутренней сонной артерии. За нормальное значение принимали ПИК менее 3,0.

  При уровне ЛСКср в среднемозговой артерии выше 120 см/с и ПИК выше 3,0 констатировали КСАП.

  Состояние ауторегуляции мозгового кровотока оценивали с применением компрессионного теста по коэффициенту овершута (КО). В качестве косвенного признака внутричерепной гипертензии использовали пульсационный индекс (ПИ), являющийся отношением разности между ЛСКс и ЛСКд к ЛСКср. За нормальное значение принимали ПИ меньше 1.

  С момента появления клинических признаков развившейся на фоне КСАП ишемии головного мозга проводилась простая рандомизация всех пациентов на две группы с помощью компьютерной программы генератора случайных чисел ("Microsoft Excel"). Сравнение групп по возрасту с применением t-критерия Стьюдента (р>0,95), по полу с применением критерия ?2 (р>0,66) и степени тяжести состояния с применением U-критерия Манна - Уитни (р=0,6) не выявило статистически значимых различий между ними. Распределение больных по исходной тяжести состояния в соответствии со шкалой W.E.Hunt и R.M. Hess [8] приведено в табл. 1.

  Для купирования клинических признаков церебральной ишемии 3-Н терапия начиналась с повышения уровня АД за счет подключения постоянной инфузии инотропных препаратов. В качестве основного препарата был выбран дофамин, как обладающий достаточно высокой терапевтической широтой и дозозависимым инотропным и вазопрессорным эффектами. В соответствии с рекомендациями I.A. Awad (1987), М. Greenberg (2001) и В.Г. Амчеславского и соавт. (1999), подбор скорости введения производили постепенно, ориентируясь на уровень систолического АД (АДс), которое повышали до 180-200 мм рт. ст. [1,3,5]

  После достижения необходимого уровня АДс к 3-Н терапии начинали реализовывать предусмотренную планом исследования программу инфузионной терапии.

  В 1-й группе ее проводили в объеме, заведомо превышавшем суточные потребности организма в жидкости. Базовый объем инфузии определяли из расчета 60 мл/кг/сут. Кроме того, в соответствии с существующими рекомендациями по проведению 3-Н терапии, ЦВД поддерживалось на уровне 10-12 см вод. ст. за счет увеличения при необходимости объема и темпа инфузии [1, 3, 5, 12].

  Для этого использовали изотонический раствор NaCl. В связи с относительно невысоким временем пребывания этой инфузионной среды в сосудистом русле, для поддержания стабильности ОЦК дополнительно вводили 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 200/0,5, обладающего одним из самых высоких волемических коэффициентов и периодом волемического действия. Кроме того, для него характерен относительно меньший риск развития побочных эффектов и осложнений. ГЭК переливали дважды в сутки в объеме 500 мл в течение 2-х часов с интервалом в 12 ч параллельно с инфузией 0,9% раствора NaCl. Использование данного препарата в бoльших объемах не планировалось из-за опасности накопления его в организме и риска гиперонкотических осложнений.

  Таким образом, в 1-й группе осуществлялась гиперволемическая инфузионная терапия с сочетанным применением коллоидных и кристаллоидных растворов.

  Во 2-й группе (n=28) инфузионную терапию также проводили изотоническим раствором NaCl, стремясь прежде всего восполнить суточные потребности организма в жидкости, не допуская снижения ЦВД ниже 6 см вод. ст. Базовый объем инфузии вычислялся из расчета 30 мл/кг/сут, который расширялся лишь при выходе ЦВД за пределы нижней границы нормы. Применение коллоидных растворов во 2-й группе терапии было исключено.

  Таким образом, у пациентов 2-й группы инфузионная терапия по своим задачам и составу была обычной, т.е. такой же, как и у пациентов с другой нейрохирургической патологией, и носила нормоволемический характер.

  Пациентов обеих групп не ограничивали в пероральном приеме жидкости. Тем больным, неврологический статус которых исключал возможность самостоятельного приема жидкости и пищи per os, проводили зондовое энтеральное питание изоосмолярными питательными смесями из расчета 30 ккал/кг·сут.

  В первый день исследования перед началом инотропной и вазопрессорной терапии и после повышения АД до необходимого уровня измеряли показатели центральной гемодинамики и распределения жидкости в организме по секторам. В качестве показателей, характеризующих состояние кровообращения, были выбраны уровень АД, значения разовой и минутной производительности сердца, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ЦВД.

  Показатели производительной функции сердца, сосудистого тонуса и гидростатуса исследовали методом интегральной реографии-импедансометрии по М.И. Тищенко (ИРГТ). Оценивали разовую и минутную производительность сердца по показателям ударного индекса (УИ) и сердечного индекса (СИ), общего периферического сопротивления (ОПСС), регистрировали фактические общий объем жидкости в организме (ООЖ), объем внеклеточной (ОВнекЖ) и внутриклеточной жидкости (ОВнукЖ). На основании сравнения измеренного ОВнекЖ с должной величиной, вычисленной с учетом антропометрических данных пациентов, рассчитывали показатель баланса (ПБ) и делали вывод о степени гидратации пациентов.

  Далее в 1-й группе регистрацию гемодинамических показателей осуществляли ежедневно перед началом инфузии ГЭК (1 этап), сразу после окончания его введения (2 этап), через 6 ч (3 этап) и через 12 ч (4 этап).

  На этих же этапах проводили ТКДГ сосудов головного мозга и исследовали гематокрит.

  С целью сопоставимости получаемых данных во 2-й группе регистрацию показателей осуществляли с теми же времеными интервалами. Ежедневной исходной точкой служило время начала выполнения суточной инфузионной программы.

  Четыре раза в сутки осуществляли подсчет объема введенной (внутривенно и энтерально) жидкости, диуреза, перспирационных и иных потерь воды, расчет общего гидробаланса.

  Регистрацию показателей прекращали после снижения ЛСКср ниже 160 см/с, а полушарного индекса - ниже 3, что свидетельствовало о регрессе выраженной КСАП. Параллельно с этим прекращали постоянную инфузию дофамина и уменьшали объем вводимой жидкости до физиологических потребностей.

  Результы лечения проводили через 15 суток после исчезновения допплерографических признаков выраженной КСАП с использованием шкалы исходов Глазго.

  Все полученные данные были сведены в единую базу данных. Статистический анализ результатов производили с помощью программ "Microsoft Excel" и "Statistica for Windows. V.6.0".

  Результаты исследования и обсуждение.


  Клинические признаки ишемии головного мозга на фоне КСАП у пациентов 1-ой группы регистрировали на 6,2±0,1, а у пациентов 2-й группы - на 6,1±0,2 сутки от момента САК. Ее основными неврологическими проявлениями считали возникновение общемозговой и очаговой симптоматики, отсутствовавшей исходно. У всех пациентов ишемия головного мозга на фоне КСАП сопровождалась прогрессированием количественных расстройств сознания по сравнению с послеоперационным уровнем. Очаговая неврологическая симптоматика характеризовалась появлением глазодвигательных расстройств, развитием парезов и параличей на контрлатеральной от зоны развития КСАП стороне, формированием моторной и сенсорной афазии, а также, в ряде случаев, возникновением психотических реакций.

Таблица 1

Распределение пациентов в группах по степени тяжести состояния

Группа Степень тяжести состояния
II III IV
1 3 18 4
2 6 16 6


Таблица 2

Показатели системной гемодинамики до и после индукции артериальной гипертензии у пациентов 1-й и 2-й групп

Показатели 1 группа 2 группа
до индукции артериальной гипертензии после индукции артериальной гипертензии до индукции артериальной гипертензии после индукции артериальной гипертензии
АДс, мм рт.ст. 133±11 182±13* 131±10 185±15*
АДд, мм рт.ст. 87±8 116±10* 84±7 119±11*
АДср, мм рт.ст. 102±9 136±11* 100±8 139±12*
ЧСС, уд. в 1 мин 73±7 81±8 74±8 84±9
СИ, л/мин·м-2 3,1±0,4 4,4±0,6* 3,2±0,5 4,3±0,5*
УИ, мл м-2 44±7 54±8 43±6 51±7
ЦВД, см вод.ст. 7±0,6 6±0,4 7±0,8 6±0,5
ОПСС, дин/с·см–5 1387±117 1398±149 1353±143 1442±155

* - стат. значимые различия (p<0,05) по сравнению с исходным этапом.

  Исходные показатели системной гемодинамики соответствовали нормодинамическому типу кровообращения в обеих группах (табл. 2). Сравнение этих показателей между группами с помощью t-критерия не выявило статистически значимых различий.

  ПБ в 1-й группе был 1,01±0,02, во 2-й - 1,06±0,02. Полученные результаты импедансометрии в совокупности с клиническими данными свидетельствовали об исходном нормоволемическом статусе пациентов обеих групп.

  Все включенные в исследование больные имели допплерографические признаки выраженной КСАП, сопровождавшейся утратой ауторегуляторной способности сосудов головного мозга (табл. 3).

Таблица 2

Показатели системной гемодинамики до и после индукции артериальной гипертензии у пациентов 1-й и 2-й групп

Показатели 1 группа 2 группа
до индукции артериальной гипертензии после индукции артериальной гипертензии до индукции артериальной гипертензии после индукции артериальной гипертензии
ЛСКс, см/с 241±10 293±11* 236±10 290±12*
ЛСКср, см/с 171±6 207±7* 168±6 208±7*
ПИ 0,61±0,07 0,62±0,06 0,66±0,07 0,63±0,07
ПИК 3,2±0,09 3,3±0,07 3,2±0,11 3,4±0,02
КО 1,07±0,03 1,08±0,01 1,03±0,02 1,03±0,02

* - стат. значимые различия (p<0,05) по сравнению с исходным этапом.

  Инициация инотропной поддержки привела к изменениям как неврологического статуса, так и показателей системной гемодинамики и допплерографических показателей мозгового кровотока. По субъективной оценке индуцированная артериальная гипертензия способствовала полному или частичному регрессу неврологической симптоматики у 57% пациентов в обеих группах. В большинстве случаев это проявлялось в улучшении уровня сознания. Реже начало индуцированной артериальной гипертензии сопровождалось регрессом очаговых симптомов.

  Создание индуцированной артериальной гипертензии за счет инфузии дофамина в обеих группах привело к существенному изменению производительных параметров сердца, однако, статистически значимым было изменение только СИ ( в 1-й группе - t=7,1, р<0,001, во 2-й - t=6,4, р<0,001). Изменения же остальных показателей системной гемодинамики не носили достоверного характера.

  Сравнение гемодинамических показателей между группами после начала индуцированной гипертензии с помощью t-критерия Стьюдента для независимых групп не выявило значимых различий (р>0,05).

  Гемодинамические изменения сопровождались изменениями со стороны допплерографических показателей мозгового кровотока. После начала инотропной терапии отмечалось статистически значимое, по сравнению с исходным уровнем, увеличение ЛСК (для ЛСКср в 1-й группе t=2,7, р<0,05; для ЛСКср во 2-й группе t=2,5, р<0,05). При этом ПИ, ПИК и КО остались неизменными.

  Сравнение показателей ЛСК после начала 3-Н терапии между группами помощью t-критерия Стьюдента для независимых групп не выявило статистически значимых различий (р>0,05).

  Таким образом, пациенты обеих групп сходным образом отреагировали на начало инотропной поддержки. За счет постоянной инфузии дофамина у обследуемых больных произошло не только повышение АД, но и увеличился минутный объем кровообращения (МОК). Тем самым появилась возможность утверждать, что у пациентов на фоне индуцированной гипертензии сформировался гипердинамический тип кровообращения, близкий по своим основным значениям в обеих группах, обеспечивший у значительной части пациентов полный или частичный регресс симптомов церебральной ишемии.

  Мозговой кровоток в условиях утраченной ауторегуляции отреагировал на изменения гемодинамических параметров статистически значимым увеличением ЛСК, что косвенно свидетельствовало об увеличении церебральной перфузии. При этом не отмечалось изменений ПИ и ПИК. Стабильность этих показателей в новых гемодинамических условиях показывала неизменность внутричерепного давления и исключала гиперперфузионный характер допплерографических изменений.

  После создания гипердинамического типа кровообращения и повышения АД и МОК за счет индуцированной гипертензии в 1-й группе начинали проведение гиперволемической инфузионной терапии. Изменения гемодинамических показателей при этом приведены в табл. 4.

Таблица 4
Динамика показателей системной гемодинамики и гематокрита на этапах исследования

Динамика показателей системной гемодинамики и гематокрита

* - стат. значимые различия (p<0,05) по сравнению с исходным этапом,
** - стат. значимые различия (p<0,05) по сравнению со вторым этапом.


  К моменту завершения инфузии коллоидного раствора отмечалось увеличение АД. Отличие АДср на втором этапе от первого были значимыми (t=7,7; p<0,001). Схожая тенденция была характерна для изменения производительных параметров сердца. Инфузия коллоидного раствора приводила к статистически значимому увеличению УИ и СИ на втором этапе по сравнению с первым: УИ - t=20,8; p<0,001; СИ - t=10,4; p<0,001. Такая же динамика наблюдалась и в отношении ЦВД, которое достоверно возрастало к моменту окончания инфузии ГЭК (t=32,3; p<0,001). Но к третьему этапу, за исключением УИ, эти показатели снижались и утрачивали статистические отличия от исходных значений. Сравнение гемодинамических показателей на начальном и заключительном этапах также не выявило отличий.

  Гематокрит в 1-й группе соответствовал уровню умеренной гемодилюции на всех этапах и изменялся следующим образом. На втором этапе отмечалось его статистически значимое снижение по сравнению с исходным. Однако, к третьему этапу он повышался, и значения утрачивали отличия от начального уровня.

  Возрастание ЧСС носило статистически значимый характер только при сравнении первого и второго этапов (t=3,45; p<0,05). Отличия в сравнении этого показателя между другими этапами не были достоверными (p>0,05).

  В изменениях сосудистого тонуса также отмечались выраженные статистические различия. Снижение ОПСС было значимым при сравнении первого и второго этапов (t=3,87; p<0,001). Затем, к третьему этапу, как и большинство остальных исследуемых гемодинамических показателей, сосудистый тонус утрачивал свои отличия от исходных показателей.

  С целью изучения влияния проводимой гиперволемической терапии на волемический статус пациентов и распределение жидкости в организме осуществ лялась импедансомерия тела. Статистический анализ изменений ООЖ в организме, а также ее распределения между внеклеточным и внутриклеточным секторами с помощью t-критерия для связанных выборок не показал наличия значимых различий (р>0,05). Инфузия ГЭК не вызывала статистически значимого увеличения ООЖ и ОВнекЖ, а также ее перераспределения между внутриклеточным и внеклеточным пространствами. Кроме того, анализ ПБ не выявил статистически значимых отклонений фактически измеренного ОВнекЖ от должного значения (р>0,05).

  Среднесуточный объем инфузии у пациентов 1-й группы в процессе проведения 3-Н терапии составил 4457±269 мл при общем количестве поступившей за сутки жидкости 5561±311 мл (с учетом зондового питания и перорального приема воды и пищи). Суммарное среднесуточное количество жидкости, выводимое из организма, с учетом диуреза и непочечных потерь составило 5247±198 мл. Сравнение общего объема поступавшей в организм жидкости с объемом, выводимым из организма, не выявило статистически значимых отличий (t=2,1; р>0,05). Таким образом, с учетом данных ИРГТ проводимая инфузионная терапия не приводила к задержке жидкости в организме и перераспределению ее между секторами.

  О влиянии осуществляемой гиперволемической инфузионной терапии на мозговой кровоток судили по результатам ТКДГ. Результаты исследований представлены в табл. 5.

Таблица 5
Динамика допплерографических показателей мозгового кровотока на этапах исследования

Динамика допплерографических показателей мозгового кровотока

* - стат. значимые различия (p<0,001) по сравнению с исходным этапом,
** - стат. значимые различия (p<0,001) по сравнению со вторым этапом.


  На всех этапах исследования ауторегуляция мозгового кровотока была снижена или отсутствовала (КО<1,22). В связи с этим изменения ЛСК приобрели сходную динамику с АД и показателями производительной функции сердца. На втором этапе исследования отмечалось статистически значимое увеличение ЛСКс и ЛСКср по сравнению с исходными значениями. t-критерий при сравнении ЛСКср составил 6,0 (p<0,001). К третьему этапу ЛСК снижалась и ее значения носили значимые отличия от предыдущего этапа (t=5,6; p<0,001). Сравнение между собой первого, третьего и четвертого этапов не выявило статистически достоверных отличий (p>0,05).

  ПИ и ПИК оставались стабильными на протяжении всего исследования. Колебания средних значений ПИ в пределах допустимых для этого показателя норм свидетельствовало об отсутствии значимого влияния гиперволемической инфузионной нагрузки на внутричерепное давление у этой категории пациентов. ПИК соответствовал допплерографическим критериям, установленным для КСАП.

  Во 2-й группе на фоне проводимой нормоволемической инфузионной терапии состояние системной гемодинамики оставалось неизменным. Сравнение показателей АД, УИ, СИ, ЦВД, ЧСС, и ОПСС не выявило статистически значимых отличий на всех этапах исследования (табл.4). Кроме того, их значения значимо не отличались от полученных после начала индуцированной гипертензии.

  Таким образом, проводимая во 2-й группе инфузионная терапия обеспечила поддержание на стабильном уровне гипердинамического типа кровообращения, параметры которого были подобраны на исходном этапе лечения пациентов при помощи 3-Н терапии.

  Исследование ООЖ и ее распределения по секторам также не выявило существенных изменений на этапах исследования. Сравнение полученных значений ОВнекЖ с рассчитанными должными величинами не показало статистически значимых отличий. ОВнукЖ в ходе исследования не менялся.

  Среднесуточный объем инфузии у пациентов 2-й группы в процессе лечения составил 2212±241 мл при общем количестве поступившей за сутки жидкости 3478±288 мл. Суммарно среднесуточное количество жидкости, выводившейся из организма, составило 3217±176 мл. Общий объем поступавшей в организм жидкости не отличался значимо от объема, выводимого из организма (t=2,1; р>0,05).

  Показатели ЛСК статистически значимо не отличались на этапах исследования. Оставались стабильными и ПИ и ПИК и КО (табл. 5).

  Сравнение показателей системной гемодинамики между группами с помощью t-критерия для независимых выборок выявило статистически значимые отличия АД, производительных параметров сердца и ОПСС на втором этапе исследования.

  АДср в 1-й группе на фоне инфузии ГЭК было статистически значимо выше по сравнению с АДср во 2-й группе на этом же этапе (t=7,6; p<0,001). Сравнение параметров производительной функции сердца между группами на втором этапе также показало наличие значимых различий. СИ и УИ в 1-й группе были статистически достоверно выше, чем во 2-й (СИ - t=9,2; p<0,001; УИ - t=18,6; p<0,001). Сосудистое сопротивление в 1-й группе на фоне возросшего МОК было статистически значимо ниже, чем ОПСС во 2-й группе (t=2,94; p<0,001). Сравнение этих же показателей между группами на других этапах исследования не выявило статистически значимых отличий.

  ЦВД и гематокрит отличались между группами на всех этапах исследования. На фоне проводимой терапии ЦВД во 2-й группе было всегда ниже по сравнению со 1-й, но не выходило за рамки нормальных значений на всех этапах исследования. Гематокрит же всегда был достоверно выше, чем в 1-й группе. Однако, его значения также соответствовали рекомендуемому при проведении 3-Н терапии уровню.

  Таким образом, умеренной гемодилюции удалось добиться не только за счет применения гиперволемической водной нагрузки, но и осуществляя нормоволемическую инфузионную терапию.

  ЛСК в 1-й группе после инфузии коллоидного раствора статистически значимо превышало ЛСК во 2-й (t=5,1; p<0,001). Различий в ЛСК между группами на других этапах выявлено не было. Сравнение остальных регистрируемых допплерографических показателей между группами не выявило статистически значимых отличий.

  Средняя продолжительность 3-Н терапии была одинакова в обеих группах и составила в 1-й группе 6,1±0,3 суток, во 2-й - 6,4±0,2 суток.

  В процессе лечения одному пациенту из 1-й группы и двум пациентам из 2-й группы пришлось прекратить постоянную инфузию дофамина в связи с развившимися кардиологическими осложнениями. У двух пациентов на фоне применения инотропного препарата развились постоянная форма тахисистолии, а у одного - клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда. Сравнение групп между собой по частоте возникших осложнений с применением точного критерия Фишера не выявило статистически значимых различий (р=0,55).

  Результаты лечения в обеих группах, оцененные по шкале исходов Глазго, представлены в табл. 6. Сравнение групп между собой по исходам лечения с применением U-критерия Манна - Уитни не выявило статистически значимых различий (U=0,5; р=0,25).

  В ходе проведенного исследования установлено, что гиперволемическая инфузионная терапия не оказывает существенного влияния на системную гемодинамику в условиях индуцированной артериальной гипертензии. Применение в ее составе коллоидных растворов приводит к кратковременному повышению производительных параметров сердца и АД, но длительность этого эффекта ограничена периодом волемического действия препарата. Проводимая гиперволемическая терапия обеспечивает более высокую степень гемодилюции, что, однако, не отражается на состоянии мозгового кровотока в стенозированных участках сосудов основания головного мозга. Гиперволемическая инфузионная терапия не приводит к изменению ООЖ, содержащейся в организме, и перераспределению ее между водными секторами. Избыток вводимой жидкости выводится из организма, поддерживая его гомеостаз. Мозговой кровоток при КСАП находится в прямой зависимости от состояния системной гемодинамики. Увеличение АД и производительных параметров сердца после инфузии коллоидного раствора вызывает увеличение церебральной перфузии, но эти изменения также ограничены по времени и не оказывают существенного влияния на состояние мозгового кровотока на протяжении всего процесса лечения. Исходы заболевания и частота развития осложнений в процессе лечения в обеих группах не носили статистически значимых отличий. Таким образом, реализуемая в ходе исследования гиперволемическая инфузионная терапия, проводимая в условиях индуцированной артериальной гипертензии, не выявила существенных преимуществ перед нормоволемической терапией, что ставит под сомнение целесообразность ее применения, как компонента 3-Н терапии.

  Выводы:


  1. В условиях индуцированной артериальной гипертензии гиперволемическая инфузионная терапия приводит к увеличению производительных параметров сердца, повышению АД и снижению гематокрита, что сопровождается увеличением объемного мозгового кровотока. Эффект этот, однако, носит кратковременный характер и ограничен периодом волемического действия коллоидного раствора.

  2. Применение расширенной инфузионной терапии не оказывает влияния на ООЖ в организме и ее распределение между водными пространствами.

  3. Использование гиперволемической или нормоволемической инфузионной терапии не влияет на исходы лечения и частоту возникновения осложнений.

  Список литературы


1. Амчеславский В.Г., Тома Г.И., Тенедиева Н.Д. Принципы интенсивной терапии при острых субарахноидальных кровоизлияниях нетравматической этиологии. Рос. журн. анестезиологии и интесив. терапии. - 1999. - №1. - С. 77-83.

2. Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Практическое руководство по транскраниальной допплерографии. - СПб.: ВМедА, 1994. - 18 с.

3. Awad I.A., Carter L.P., Spetzler R.F. Clinical vasospasm after subarachnoid hemorrhage: response to hypervolemic hemodilution and arterial hypertension Stroke. - 1987. - Vol. 18. - Р.365-372.

4. Dorsch N. A review of cerebral vasospasm in aneurismal subarachnoid hemorrhage. J Clin Neuroscience. - 1994. - Vol. 1, №3. - Р. 151-160

5. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. - New York: Thieme, 2001. - 971 р.

6. Hop J.W., Rinkel G.J., Algra A., Gijn J.van. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke. - 1997. - Vol. 28. - Р. 660-664.

7. Hop J.W.,.Rinkel G.J, Algra A., Gijn J.van. Quality of life in patients and partners after aneurysmal subarachnoid hemorrhage Stroke. - 1998. - Vol. 29. - Р. 798-804.

8. Hunt W.E., Hess R.M. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg. - 1968. - Vol. 28. - Р. 14-20.

9. N.F.Kassell, S.J.Peerless, Q.J.Durward. Treatment of ischemiс deficits from vasospasm with intravascular expansion and induced arterial hypertension. Neurosurgery. - 1982. - Vol.11. - Р. 337-343.

10. N.F.Kassel, J.C.Torner, E.C. Haley Jr, J.A.Jane. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery, part 1: overall management results. J Neurosurg. - 1990. - Vol. 73. - Р. 18-36.

11. V.I.Levy, S.I.Giannotta Cardiac performance indices during hypervolemic therapy for cerebral vasospasm. J. Neurosurg. 1991. - Vol. 75. - Р. 27-31.

12. M.R.Mayberg, H.H.Batjer, R.Dacey Guidelines for the management of aneurismal subarachnoid hemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. - 1994. - Vol. 25(11). - P. 2315-2328.

13. K.Oyama, L.Criddle Critical Care Nurse. Vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. - 2004. - Vol. 24. - Р. 58-67.

14. W.I.Schievink, G.F.M.Wijdicks, J.E.Parisi Sudden death from aneurismal subarachnoid haemorrhage Neurology. - 1995. - Vol. 45. - Р. 871-874.

15. J. Sen, A. Belli, H. Albon, L. Morgan Triple-H therapy in the management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage Lancet Neurol - 2003. - Vol. 2, №10. - Р. 614-621.

16. J.van Gijn, G. J. E. Rinkel Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management Brain. - 2001. - Vol. 124, №2. - Р. 249-278.



Рецензия



  Cтатья посвящена актуальной проблеме интенсивной терапии пациентов с ишемическим ангиоспазмом вследствие разрыва артериальных аневризм головного мозга - 3-Н терапии. Данную терапию широко используют во многих реанимационных отделениях как за рубежом, так и в нашей стране. Однако, несмотря на большое количество публикаций, практически отсутствуют данные, позволяющие с позиций доказательной медицины судить о необходимости применения этого достаточно "агрессивного" метода лечения. Наиболее масштабной попыткой проанализировать многочисленные литературные данные, посвященные 3-Н терапии, явился мета-анализ, проведенный Treggiari M и соавт. в 2003 году (4). По результатам мета-анализа были сделаны осторожные выводы о том, что использование 3-Н терапии позволяет уменьшить летальность и количество больных с отсроченным неврологическим дефицитом.

  Таким образом, исследование российских авторов является крайне актуальным. Авторы попытались оценить влияние 3-Н терапии на выживаемость и неврологические исходы, а также провели сравнительный анализ различных схем инфузионной терапии. Однако при детальном анализе статьи обращает на себя внимание ряд неточностей, которые следует учитывать при оценке результатов исследования. Так, методика осуществления 3-Н терапии, использованная авторами, несколько отличается от классической. Помимо гипертензии, 3-Н терапия подразумевает обеспечение гиперволемии и гемодилюции. Наличие гиперволемии оценивают по давлению заклинивания легочных капилляров, которое должно быть выше 12 мм рт ст (1). Авторы использовали для этих целей показатель центрального венозного давления (ЦВД). Однако уровень ЦВД более 10 мм рт ст. может свидетельствовать только об отсутствии у больного гиповолемии, но никак не о наличии гиперволемии (1, 2). По представленным в статье данным можно сделать вывод, что больные обеих групп находились скорее в состоянии нормоволемии. Должной гемодилюции (Ht 30-31%) авторам удалось достичь только у больных первой группы (3). Следует отметить, что анализ полученных результатов несколько затрудняет отсутствие в статье упоминаний о формате, в котором представлены данные.

  Обращают на себя внимание некоторые противоречия в протоколе исследования. Так, критерием исключения из исследования была необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В то же время критерием включения являлась оценка по Hunt-Hess - IV, что подразумевает наличие у больного угнетения уровня сознания до сопора и выраженной очаговой симптоматики, что требует проведения ИВЛ. Также неясно, сколько больных, и на каком этапе было исключено из исследования. Особое внимание в статье уделено оценке влияния препарата гидроксиэтилкрахмала на гемодинамику. Следует отметить, что препарат действовал с присущим ему волемическим эффектом и длительностью, что и было зафиксировано авторами. Для обеспечения же постоянного волемического эффекта можно было увеличить кратность введения.

  Определенные замечания вызывает и раздел выводов. Авторы делают вывод об изменении объемного мозгового кровотока, хотя не исследовали его. Сложно согласиться с выводом о влиянии различной тактики инфузионной терапии на исходы лечения и частоту осложнений, т.к. во-первых, 3-Н терапия в ее классическом виде не была проведена, во-вторых, количество пациентов было незначительным, в-третьих, не ясно когда больным начинали ИВЛ и, главное какое лечение осуществляли пациентам, выбывшим из исследования.

  Однако, несмотря на указанные недостатки представленное исследование является серьезным вкладом в анализ метода лечения, который, по словам авторов "способствовал полному или частичному регрессу неврологической симптоматики у 57% пациентов в обеих группах".

  Литература
1. Levy M.L., Giannotta S.L. Cardiac performance indices during hypervolemic therapy for cerebral vasospasm J. Neurosurg. - 1991.- 75(1).- P. 27-31

2. Michard F., Teboul J.L. Predicting fluid responsiveness in ICU patients Chest.- 2002.-121.- P.2000-2008

3. Myburgh J. "Triple-H" therapy for aneurismal subarachnoid haemorrhage: real therapy or chasing numbers Crit. Care and Resuscit.. - 2005.-7.-P.206-212

4. Treggiari M.M et al. Systematic review of the prevention of delayed ischemic neurological deficits with hypertension, hypervolemia, and hemodilution therapy following subarachnoid hemorrhage J. Neurosurg. - 2003.- 98(5).- P. 978-984

С.В. Царенко, С.С. Петриков
НИИСП имени Н.В. Склифосовского, Москва



Похожие статьи :