Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| №2 - 2006
|| Архив журнала
|| Рубрики и разделы
|| Подписка на журнал
|| Редколлегия
|| Контактная информация
|| Редакционная политика
|| Партнеры журнала
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
Клиническая лекция, Judy Collier, RNC, MSN. Старший административный консультант. Kaiser Permanente Southern California
Клиническая лекция, Zotter H, Кафедра неонатологии, Педиатрический факультет, Медицинский университет, г.Гратц, Austria


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| N2 - 2006 г.

Раннее применение назального СДППД с вариабельным потоком у недоношенных со сроком гестации 28-32 недели


Е.Н. Байбарина, А.Г. Антонов, О.В. Ионов


ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии
(дир.- академик РАМН В.И. Кулаков) РАМН






  Современная неонатальная реаниматология немыслима без искусственной вентиляции. Внедрение ИВЛ в практику неонатологической интенсивной терапии существенно повысило выживаемость новорожденных, находящихся в критическом состоянии. ИВЛ протезирует дыхательную функцию, снимает нагрузку с дыхательной мускулатуры, освобождая ребенка от энергетических потерь. Однако аппаратное дыхание, в результате которого газовая смесь поступает в легкие под давлением, в отличие от спонтанного, не является физиологичным. Повышение внутригрудного давления при дыхательных циклах может отрицательно влиять как на гемодинамический статус пациента, так и собственно на легочную ткань. Еще в 1974 г. Webb и Terney впервые продемонстрировали, что ИВЛ, сама по себе, способна индуцировать повреждение легких, проявляющееся в виде отека альвеолярной стенки, кровоизлияний и формирования гиалиновых мембран. У недоношенных детей с дефицитом сурфактантной системы ИВЛ - ассоциированное повреждение возникает в результате циклического раздувания легкого, когда посредством высокого инспираторного давления происходит перерастяжение отдельных участков, травмируется альвеолярная стенка, нарушается проницаемость легочных капилляров. В конце экспираторной фазы происходит ателектазирование части альвеол, в результате чего повреждается сурфактантный слой, происходит экссудация белков плазмы в просвет альвеолы и формирование гиалиновых мембран. Таким образом, циклически производимые аппаратом открытия и закрытия альвеолярных единиц приводят к дальнейшему травмированию легких и все большей инактивации сурфактантной системы. В 1989 г. Meredith K. заявила, что болезнь гиалиновых мембран не является болезнью как таковой, а возникает в результате циклической аппаратной вентиляции. К методам респираторной терапии, позволяющим избежать ателектазирования и перерастяжения альвеолярных единиц посредством постоянного положительного давления, относятся высокочастотная осцилляторная вентиляция и различные методики самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД). Основным принципом этих методов является постоянное поддержание альвеол в расправленном, раскрытом состоянии на всем протяжении дыхательной терапии. Этот принцип является основополагающим в концепции "открытого легкого" - наиболее прогрессивной концепции респираторной поддержки 21-го века.
  В настоящее время одним из самых эффективных способом СДППД является методика ППД с вариабельным потоком. Устройство, создающее вариабельный поток в зависимости от потребности пациента, позволяет более эффективно, чем другие способы СДППД, увеличивать функциональную остаточную емкость легких и поддерживать стабильное давление в дыхательных путях, облегчая новорожденному как вдох, так и выдох. В связи с тем, что травматизация альвеол у недоношенных новорожденных может начинаться практически с первым вдохом (Aschner JL, 2005), наиболее интересным подходом к профилактике и лечению РДС, на современном этапе является установление недоношенным пациентам постоянного положительного давления через назальные канюли в родильном блоке сразу после рождения. По данным ряда исследователей, такая тактика позволяет снизить потребность в проведении ИВЛ у недоношенных. С ноября 2005 года в отделении реанимации новорожденных и выхаживания маловесных Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН стало рутинным применение назального СДППД с вариабельным потоком у недоношенных уже в родильном зале. С целью определения эффективности этого метода нами был проведен сравнительный анализ результатов респираторной терапии у 54 недоношенных с гестационным возрастом 28-32 недели без пороков развития. В основную группу (группа I) вошел 21 пациент с указанным сроком гестации, родившийся в период с ноября 2005 г. по март 2006 г., т.е. в то время, когда стал применяться метод раннего назального СДППД.
  В группу сравнения (группа II) вошли 33 новорожденных без пороков развития со сроком гестации 28-32 недели, родившихся в аналогичный период с ноября 2004г по март 2005г., но годом раньше, когда использовалась обычная тактика - перевод на ИВЛ при развитии тяжелых дыхательных нарушений (оценка по шкале Сильвермана 6 и более баллов).
  Метод раннего назального СДППД заключался в том, что всем новорожденным со сроком гестации 7 32 недель, делающим самостоятельные вдохи (не обязательно регулярные), ППД устанавливалось в родильном зале сразу после рождения и санации ротоглотки со стартовым давлением 4-5 смН2О и FiO2 21-25%. В дальнейшем, в случае увеличения потребности в кислороде до 45-50% рассматривался вопрос о введении сурфактанта. Показанием для перевода на ИВЛ являлись дыхательный ацидоз (pH < 7,2 и РаСО2 > 65ммHg) и/или частые, длительные эпизоды апноэ со слабой реакцией на тактильную стимуляцию. В качестве генератора вариабельного потока использовалось устройство "Арабелла" фирмы Hamilton. По итогам анализа общего материала установлено, что группы достоверно не различались по анамнестическим данным, гестационному сроку и массе тела при рождении, оценке по шкале Апгар (таблица 1). Группы так же были однородны по структуре заболеваемости (таблица 2).

Таблица 1
Характеристика новорожденных основной (I) и сравнительной (II) групп

Показатель Группа I (n=21) Группа II (n=33) р
Гестационный срок (недели) 30,4 ± 0,27 (28-32) 30,0 ± 0,29 (28-32) > 0,05
Масса тела (граммы) 1482 ± 73,8 (800-2010) 1405 ± 76,0 (528-2757) > 0,05
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 5,2 ± 0,33 4,8 ± 0,37 > 0,05
на 5-й минуте 6,6 ± 0,24 6,6 ± 0,22 > 0,05


Таблица 2
Структура заболеваемости новорожденных основной и сравнительной групп

Показатель Группа I (n = 21) Группа II (n=33) р*
Респираторный дистресс-синдром 14 20 > 0,05
Врожденная пневмония 4 7 > 0,05
Частичные ателектазы легких 3 6 > 0,05

р* - точный критерий Фишера

  Сравнительный анализ полученных данных продемонстрировал снижение потребности в проведении ИВЛ почти в 4 раза у пациентов основной группы (таблица 3). Новорожденные, у которых использовался метод раннего назального СДППД, в 8 раз реже нуждались в применении высокочастотной осцилляторной вентиляции в сравнении с детьми 2ой группы. Хотя не отмечалось статистической достоверности, однако, присутствовала клинически значимая тенденция к снижению потребности во введении сурфактанта с лечебной целью более чем в 3 раза у пациентов основной группы. Кроме того, тяжелые геморрагические и ишемические структурно-сосудистые повреждения головного мозга (ВЖК II-III степени и ПВЛ) отмечались у детей первой группы реже, чем в группе сравнения. Летальность пациентов, к которым применялись новые подходы дыхательной терапии, составила 4,8%, что на 10,2% ниже, чем в сравнительной группе. Обращает внимание сокращение сроков пребывания новорожденных в отделении реанимации более чем на неделю при использовании новой тактики лечения респираторной патологии.

Таблица 3
Результаты внедрения раннего СДППД за 5 месяцев у детей со сроком гестации 28 - 32 недели

Показатель Группа I (n = 21) Группа II (n=33) р*
ИВЛ (частота использования, %) 5 (23%) 28 (84%) 0,029*
ВЧОВЛ (частота использования, %) 1 (4,8%) 13 (39%) 0,027*
Сурфактант (кол-во введений, %) 2 (9,5%) 12 (36%) > 0,05*
ВЖК 2-3 (частота развития, %) 2 (9,5%) 10 (30%) > 0,05*
ПВЛ (частота развития, %) 1 (4,8%) 4 (12%) > 0,05*
БЛД (частота развития, %) 1 (4,8%) 2 (54%) > 0,05*
Умерло (%) 1 (4,8%) 5 (15%) > 0,05*
Проведено койко-дней (среди выживших) 14,6 ± 2,7 23,0 ± 4,4 0,045

* - точный критерий Фишера

  Подтверждением того, что раннее использование постоянного расправляющего положительного давления предотвращает экссудацию белков в просвет альвеол и формирование гиалиновых мембран явился тот факт, что у пациентов основной группы уровень общего белка в плазме крови, образцы которой были взяты в первые трое суток, оказался достоверно выше, чем у новорожденных группы сравнения: (42,7 ± 1,9 и 36,3 ± 2,2 г/л в 1-й и 2-й группах соответственно, р = 0,03).
  В результате внедрения новой тактики, более чем в 3 раза уменьшились случаи проявления госпитальной инфекции, что, в свою очередь, позволило более чем на 40% реже использовать 3-й и 4-й курсы антибактериальной терапии.
  Таким образом, раннее использование назального СДППД с вариабельным потоком является эффективным и безопасным методом респираторной поддержки, оказывающим не только терапевтический, но и профилактический эффект у глубоко недоношенных детей, существенно сокращая длительность и стоимость лечения.



ЛИТЕРАТУРА
1. Фомичев М.В. Респираторная поддержка в неонатологии // Екатеринбург, 2002, стр 31-38

2. Aschner JL Prevention and treatment of BPD: common but questionable therapies // Ipokrates, Neonatal respiratory critical care, 2005, p. 7-17.

3. Bowe L and P Clarke. Current use of nasal continuous positive airways pressure in neonates Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2005;90;92-93

4. Bohlin K. Surfactant metabolism in the newborn: the impact of ventilation strategy and lung desease. // Stokholm, Karolinska University, 2005, 124p.

5. Gerstmann D, et al. CardioPulmonary Review: Pathophysiology of Premature Lung Injury, SensorMedics, 1992.

6. P Jegatheesan, RL Keller, Hawgood S. Early variable-flow nasal continuous positive airway pressure in infants ? 1000 grams at birth //Journal of Perinatology,2006 26, p.189-196

7. Meredith K, et al. Role of lung injury in the pathogenesis of hyaline membrane disease in premature baboons.// J Appl Physiol, 1989.

8. Robert Lindwall B.I. Respiratory distress syndrome aspects of inhaled nitric oxide, surfactant and nasal CPAP // Stockholm, Karolinska University 2005,p. 3-13.




Похожие статьи :