Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| №2 - 2006
|| Архив журнала
|| Рубрики и разделы
|| Подписка на журнал
|| Редколлегия
|| Контактная информация
|| Редакционная политика
|| Партнеры журнала
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска
Другие статьи, посвященные неонатологиии, Вы можете найти в специальном разделе. Организация неонатологической службы, Обзоры и клинические лекции по неонатологии, инфекционный контроль в неонатологии, мониторинг и диагностика в неонатологии, катамнестические наблюдения
На сайте опубликован проект методических рекомендаций Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) недоношенных Байбарина Е. Н., Верещинский А. М., Горелик К. Д., Гребенников В. А., Дегтярев Д. Н., Иванов С. Л., Ионов О. В., Любименко В. А., Мостовой А. В., Мухаметшин Ф. Г., Панкратов Л. Г., Пруткин М. Е., Романенко К. В., Фомичев М. В., Шведов К. С.


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| N2 - 2006 г.

Проспективное изучение факторов риска развития и прогрессирования ретинопатии недоношенных


Е.В. Аронскинд, О.П. Ковтун, М.С. Аронскинд, М.Н. Мухамедзян


Уральская Государственная Медицинская Академия.
Кафедра неврологии детского возраста и неонатологии УГМА.
Кафедра глазных болезней УГМА.
Областная детская клиническая больница №1.
г. Екатеринбург, Россия.





  Ретинопатия недоношенных (РН) - сосудисто-пролиферативное поражение сетчатки, приводящее к необратимой слепоте [1, 2, 5, 6, 9, 10, 11].
  В последние годы РН выходит на первое место среди причин инвалидности по зрению у детей. В 40-50-е годы РН являлась причиной слепоты у 6-18% детей. В настоящее время этот показатель в США, Канаде, Швеции, достигает 20% [9, 10, 11].
  Распространенность РН по данным зарубежных авторов составляет от 17% до 43% [10, 11] среди детей группы риска, к которой относятся недоношенные дети, рожденные с массой тела менее 2000 г и на сроке гестации менее 34 недель.
  Частота РН в России также варьирует - от 9,4% до 37,4% [1, 2, 3, 5, 8]. По данным разных авторов отличаются сроки манифестации и прогрессирования процесса, а также исходы заболевания [2, 4, 7, 8].
  По данным неонатальных отделений ОДКБ№1 г. Екатеринбурга за последние 5 лет частота выявления РН является достаточно стабильным показателем и составляет 18 %-19 % от общего количества недоношенных детей. Однако, отмечается изменение соотношения диагностируемых степеней указанного заболевания: если в 2000 году РН 1-2 степени регистрировалась у 62% детей, а РН 3-5 степени - у 28%, то, начиная с 2003 года, значимо увеличивается выявление РН допороговых стадий (до 83%), и одновременно происходит уменьшение числа детей с тяжелыми степенями РН (17%). Выявленные изменения свидетельствуют о совершенствовании неонатальных технологий, улучшении ранней диагностики заболевания и успешности принятой в последние годы тактике раннего лечения, как консервативного, так и оперативного.
  К наиболее значимым неонатальным факторам риска возникновения РН относятся: малый срок беременности, низкая масса тела ребенка при рождении, синдром дыхательных расстройств новорожденного, тяжелая асфиксия [5,6,7]. Однако, до настоящего времени остается неясным вопрос, почему у одних детей заболевание регрессирует, а у других недоношенных отмечается прогрессирование сосудисто-пролиферативного процесса до необратимых степеней, приводящих к слепоте.

Цель

  Выявить факторы риска развития и прогрессирования ретинопатии недоношенных детей.

Материалы и методы

  Работа основана на изучении результатов динамического проспективного исследования 99 недоношенных детей с массой тела при рождении менее 2000 грамм и сроком гестации менее 34 недели. Все дети находились на лечении в неонатальных отделениях областной детской клинической больницы №1 г.Екатеринбурга в 2003-2004 гг. и наблюдались после выписки из стационара в НПРЦ "Бонум" (в одном из его филиалов - офтальмологическом центре).
  В зависимости от заболеваемости РН и прогрессирования болезни до необратимых стадий, из 99 исследуемых детей было выделено 3 группы:
I группа - дети, не заболевшие РН (n=32)
II группа - дети, имеющие I и II стадию болезни, с последующим регрессом заболевания (n=55)
III группа - дети, у которых РН прогрессировала до необратимых IV и V степеней, с исходом в слепоту и слабовидение (n=12)
  В ходе работы проанализированы течение беременности и родов, неонатальная заболеваемость, применение и длительность ИВЛ, некоторых других методов лечения.
  Состояние гемодинамики (АД, ЧСС), кардиография и уровень оксигенации (сатурация) регистрировались непрерывно на мониторах "Marquella Hellige", "Oxypleth Novametrix".
  Определение газов крови, рН, электролитов, Hb, Ht проводилось в гепаринизированных пробах цельной крови на анализаторе "Stat Profile pHOx Plus".
  Контролировалось состояние основных видов обмена веществ с определением концентрации в сыворотке крови белка, альбумина, билирубина, мочевины, глюкозы, активности аспартат- и аланин-аминотрансфераз при помощи биохимических анализаторов "Cobas mira plus" и "Integra 400 plus".
  Все указанные параметры измерялись в динамике по периодам болезни (0-3 суток, 4-6 с., 7-13 с.)
  Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием критерия z и степени его достоверности. Распределения большинства рассматриваемых показателей ассиметричны и отличаются от нормального. Поэтому использовался квартильный анализ, а проверка значимости различий между независимыми группами проводилась по непараметрическому критерию Краскала-Уоллеса. Если уровень значимости меньше 0.05, то различия групп считали статистически значимыми.

Результаты и их обсуждение

  Анализ течения беременности и родов не выявил значимых отличий в сравниваемых группах.
  Масса тела при рождении была значимо меньше у детей I и III групп, по сравнению с детьми II группы ((Me(LQ-UQ)=1280(1150-1400)г. и (Me(LQ-UQ) = 1200(1100-1420)г. против (Me(LQ-UQ)=1420(1250-1600)г. соответственно) (р<0.05). Следовательно, более злокачественное течение заболевания характерно для детей с меньшей массой тела при рождении, что подтверждает известные литературные сведения, однако, не отмечено ожидаемой обратно пропорциональной зависимости между массой тела при рождении и заболеваемостью РН.
  Исследование обнаружило тесную связь между необратимыми стадиями РН и внутрижелудочковыми кровоизлияниями III-IV степени (РН IV-V ст. выявлена у 41.6% детей, имеющих массивные ВЖК) против 19% в группе детей с перивентрикулярной лейкомаляцией, что подчеркивает зависимость обеих чрезвычайно сложных патологий от ограниченной способности недоношенного младенца к саморегуляции церебрального и ретинального потока крови (р<0.05). Все дети с развитием и без развития РН перенесли генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные заболевания в неонатальном периоде, однако, от выраженности системной воспалительной реакции достоверной зависимости выявлено не было.
  Анализируя состояние системной гемодинамики, не отмечено достоверных отличий при анализе уровня АД (как систолического, так и диастолического) ни в первые сутки жизни, ни в последующие 2 недели жизни.
  Ведущий параметр кислотно-основного состояния - pH капиллярной крови имел тенденцию к повышению у детей III группы во все анализируемые периоды болезни (0-3 суток, 4-6 с., 7-13 с.) по сравнению с другими детьми. Напряжение кислорода в крови было значимо меньше в первые 3 суток жизни у детей III группы по сравнению с I и II группой ((Me(LQ-UQ)=35(30-42) мм.рт.ст. против (Me(LQ-UQ)=48(35-55) мм.рт.ст. и (Me(LQ-UQ)=45(40-57) мм.рт.ст. соответственно) (р<0.05). Логично, что и насыщение гемоглобина кислородом было значимо ниже у детей III группы по сравнению с I и II группой ((Me(LQ-UQ)=70(58-82)% против (Me(LQ-UQ)=80(67-88)% и (Me(LQ-UQ)=80(72-88)% соответственно) (р<0.05). Выявленные изменения подчеркивают важную роль гипоксемии в патогенезе РН, а не гипероксии, как считает ряд отечественных и зарубежных офтальмологов[3,10]. Одновременно наблюдается достоверно высокий уровень как актуальных, так и стандартных бикарбонатов в группе детей с необратимыми стадиями РН, что свидетельствует о влиянии метаболического алкалоза на прогрессирование РН (рис. 1).

Рисунок 1
Содержание стандартных бикарбонатов в капиллярной крови в сравниваемых группах по периодам болезни.

Содержание стандартных бикарбонатов в капиллярной крови в сравниваемых группах по периодам болезни

  Другие параметры КОС не имели отличий в сравниваемых группах.
  Принимая во внимание сообщения ряда авторов о значении метаболических нарушений в генезе РН, были исследованы количество билирубина, концентрации мочевины, сахара, белка, ионов К и Na в сыворотке крови по периодам болезни. Полученные данные не выявили ни одного значимого различия между анализируемыми показателями у детей исследуемых групп.
  Практически все дети исследуемых групп находились на продленной ИВЛ (84.6%, 93.3% и 91.6% соответственно в I, II и III группе). Однако, длительность ИВЛ была сопоставима у детей I и III группы и достоверно продолжительнее по сравнению с детьми II группы ((Me(LQ-UQ)=12(5 - 21)дней и ((Me(LQ-UQ)=11(4 - 18) дней против ((Me(LQ-UQ)=8(2 - 9)дней соответственно), что позволило поставить под сомнение известный тезис о важном значении в развитии РН такого метода кислородотерапии, как ИВЛ.
  Применение и длительность в лечении детей других методов оксигенотерапии, таких как NCPAP и кислородная палатка, также было сопоставимым в сравниваемых группах. Длительность нахождения ребенка в инкубаторе не оказала влияния на развитие и прогрессирование РН.
  Не выявлено достоверных отличий при анализе применения и кратности введения таких лекарственных средств, как трансфузия эритроцитарной массы, использование препаратов сурфактанта, применение и длительность инотропной поддержки.
  Витамин Е, как антиоксидантный препарат, оказывающий профилактическое действие на развитие РН (по данным ряда авторов) [3], назначали сравнимому количеству детей исследуемых групп (25%, 36,4% и 33% соответственно в I, II и III группе) в дозе 20мгр/кг/массы тела через рот. Однако, длительность витаминотерапии была достоверно продолжительнее у детей III группы по сравнению с детьми I группы ((Me(LQ-UQ)=28(22-38)дня) против Me(LQ-UQ)=16(8-17)дня соответственно), что свидетельствует о неэффективности данного метода профилактики изучаемого заболевания (р<0.05).

Выводы

  1. Проведенное исследование не выявило значимых отличий по большинству анализируемых данных (49 характеристик), что свидетельствует, на наш взгляд, о необходимости поиска других, более специфичных путей изучения данной проблемы
  2. Дети, с прогрессированием РН до необратимых степеней, переносят в раннем неонатальном периоде длительные эпизоды гипоксемии и метаболического алкалоза.
  3. Вероятность прогрессирования РН значимо выше у детей, перенесших массивные ВЖК.


Литература
1. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Профилактика развития ретинопатии недоношенных при лечении детей, находящихся в критическом состоянии. Материалы симпозиума Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных. - 2000., Москва - С. 17-19.

2. Асташева И.Б., Сидоренко Е.И. Молниеносная ретинопатия недоношенных ("плюс-болезнь"): распространенность, факторы риска, критерии диагностики и варианты течения", Вестник офтальмологии - 2002 - N6. - С.5-9

3. Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Байбарина Е.Н., Аветисов С.Э., Сидоренко Е.И., Сдобникова С.В., Асташева И.Б., Кафарская К.О. Принципы профилактики, диагностики и лечения ретинопатии недоношенных детей. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. -Т.2,№4.-С.43-48.

4. Ганчева Т.А. Факторы риска рождения детей с массой тела до 1500 г., структура заболеваемости, смертности и организация выживания. Вопр. Охр. Мат.. - №10. - С. 60-62.

5. Сайдашева Э.И., Азнабаев М.Т., Ахмадеева Э.Н. Ретинопатия недоношенных детей. - Уфа, 2000. - 180 с.

6. Сидоренко Е.И., Аксенова И.И., Гераськина В.П., Асташева И.Б. и др. Факторы риска и прогнозирование ретинопатии недоношенных. Российский медицинский журнал. - 2000 - №5 - С. 30 - 33.

7. Сидоренко Е.И., Парамей О.В., Аксенова И.И., Потапова Я.А. Ретинопатия недоношенных. Вестник офтальмологии - 1993. - № 1. - С. 31-36.

8. Хватова А.В., Катаргина Л.А. Состояние и перспективы исследований по проблеме ретинопатии недоношенных. Материалы симпозитума Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных. - М. - 2000. - С.3-16

9. American Academy of ophthalmology. Retina and vitreous. Bacic and clinical sciense course. -1997-1998. - P.92-101.

10. Holmstrom G, Broberger U, Thomassen P, Neonatal risk factors for retinopathy of prematurity - a population-based study. Acta Ophthalmol Scand. - 1998. -Vol. 76. - N 2. - P. 204-207.

11. Knight-Nanan DM, Algawi K, Bowell R, O'Keefe M. Advanced cicatrical retinopathy of prematurity - outcome and complication. Br J Ophthalmol. - 1996. - Vol. 80. - N 4. - P. 343-345.




Похожие статьи :