Журнал "Интенсивная Терапия" | Intensive Care Journal   |||   на главную | карта сайта | обратная связь   |||    
журнал Интесивная терапия - полнотекстовые статьи, обзоры, форум
О НАС |
ЖУРНАЛ |
ДЛЯ ВРАЧЕЙ |
АВТОРАМ |
ПАРТНЕРЫ |
|| №1 - 2005
|| Архив журнала
|| Рубрики и разделы
|| Подписка на журнал
|| Редколлегия
|| Контактная информация
|| Редакционная политика
|| Партнеры журнала
ПОИСК НА САЙТЕ ||
введите ключевое слово или фразу для поиска

Книги по Анестезиологии и Реаниматологии (mmbook.ru):

В трёх томах. Автор: Морган Дж. Эдвард, год издания: 2004, 360+360+304 страниц с илл.

Под ред. Полларда Б.Дж. Перевод с англ., под общ. ред. Колотилова Л.В.,Мальцева В.В., год издания: 2006, 912 страниц с илл.

Автор: Рагимов А.А., год издания: 2005, 156 страниц.

Автор: Рафмелл Д.П.,.Нил Д.М, Вискоуми К. М., перевод с англ., под общ. ред. Зильбера А.П., Мальцева В.В., год издания: 2007, 272 страниц с илл.

Автор: Бунатян А А., Мизиков В.М., Бабалян Г.В., Борисова Е.О. и др., год издания: 2006, 800 страниц.
С Апреля 2006 года на сайте создан раздел для клиницистов, в котором будут размещаться самые актуальные обзоры, шкалы оценки тяжести состояния больных, а также избранные гайдлайны (руководства) по ведению различных критических состояний.


Вопросы и предложения просьба присылать на адрес icj@mail.ru

||| N1 - 2005 г.

Шкала анестезиологического риска при операции кесарева сечения


А.В. Куликов Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП УГМА, г. Екатеринбург, Россия





  В последние годы значительно возросла роль анестезиолога-реаниматолога в перинатальной медицине. Это связано с ростом частоты операций кесарева сечения, которая достигает 15-30% [6], и неизбежным влиянием метода анестезии на состояние плода и новорожденного [5, 7]. Однако в акушерской анестезиологии для оценки анестезиологического операционного риска по-прежнему наиболее часто используется шкала Американской ассоциации анестезиологов - ASA [1, 2, 3, 4], которая не учитывает такой важный для акушерства фактор, как состояние плода, а также ряд специфических для акушерства факторов риска (центральное предлежание плаценты). Отсутствие настороженности анестезиолога в отношении целого ряда факторов риска специфических для акушерства приводит к неверной анестезиологической и лечебной тактике и может оказать существенное влияние на исход для матери и новорождённого.
  Таким образом, при работе анестезиолога-реаниматолога в акушерстве необходима простая, удобная в применении шкала оценки не только анестезиологического, но и перинатального риска.

  Цель работы: Разработка шкалы анестезиологического перинатального риска для оптимизации анестезии при операции кесарева сечения и периоперационной интенсивной терапии.

  Материал и методы исследования. Нами предложена новая шкала оценки анестезиологического перинатального риска (АПР) при операции кесарева сечения, которая учитывает акушерские, экстрагенитальные факторы и состояние внутриутробного плода (табл. 1).
  Оценка информативности данной шкалы проведена у 2527 беременных женщин при операции кесарева сечения за период 2001-2004 г.г. на базе родильного дома МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга методом сплошной выборки. Возраст женщин колебался от 17 до 42 лет. Также учитывались срок беременности, величина кровопотери при операции, оценка состояния новорождённого по шкале Апгар на 1 и 5 мин. и вес новорожденного.
  Достоверность различий показателей оценивалась с использованием критерия Стъюдента, для оценки взаимосвязи отдельных параметров проводился корреляционно-регрессионный анализ при доверительном интервале 95%.

  Порядок определения класса анестезиологического перинатального риска. Класс АПР определяется следующим образом: из трех групп факторов выбирается тот, где установлены наибольшие изменения - либо акушерская, либо экстрагенитальная патология, либо состояние плода. При отслойке плаценты и кровопотере 800 мл без развития шока, двойне, беременности на фоне сахарного диабета, порока сердца, холестатическом гепатозе - III класс, при выпадении петель пуповины - IVс класс, при разрыве матки и геморрагическом шоке, тяжелой преэклампсии, эклампсии, HELLP-синдроме - IVа класс, септическом шоке на фоне острого пиелонефрита - IVb класс. Для уточнения ведущего фактора к цифровому обозначению добавляется соответствующая буква. В зависимости от выбранного класса АПР определяется периоперационная тактика анестезии и интенсивной терапии.

  Обсуждение полученных результатов. Проведенные исследования показали, что количество анестезии при операции кесарева сечения в зависимости от класса АПР распределилось следующим образом: к I классу риска нами отнесено 702 анестезии (27,7%), ко II - 1172 (46,3%). При данном классе АПР оптимальным методом является регионарная (эпидуральная, спинальная, спинально-эпидуральная) анестезии. Во время операции проводится стандартное обеспечение данного метода обезболивания. Риск рождения детей с реанимационной патологией или интранатальной гибели плода минимальный. После операции лечение проводится по протоколу неосложнённого послеоперационного периода.
  Эта категория беременных женщин была взята нами как контрольная группа для оценки изменений некоторых показателей в зависимости от класса АПР (табл. 2).
  Более высокий риск - III класс АПР - установлен нами у 623 пациенток (24,6%). Основная патология, определяющая этот класс, была следующей: преэклампсия - 32,2%, экстрагенитальные заболевания 23,1%, преждевременная отслойка плаценты - 11,3%, прогрессирующая гипоксия плода в родах - 10,9%, многоплодная беременность 9,3%, преждевременные роды (как основной критерий включения в данный класс риска) - 3,8%, прочие - 9,1%. В целом преждевременные оперативные роды в данной группе отмечены нами более чем у 50% женщин.
  По сравнению с I-II классом АПР нами установлен достоверно меньший срок беременности, при котором проводится родоразрешение (р<0,001), более низкая оценка по шкале Апгар на 1 и 5 мин.(р<0,001) и масса новорожденного (р<0,001). Несмотря на различную патологию, обусловившую данный класс риска, объем кровопотери был достоверно выше (р<0,001), чем при I-II классе АПР (табл. 2).
  Подход к выбору метода анестезии должен быть дифференцированным: при артериальной гипотонии, отслойке плаценты, нарушениях свертывающей системы крови, септическом состоянии показано проведение общей анестезии. При прочих ситуациях с перинатальных позиций предпочтение должно отдаваться регионарной анестезии.
  При III классе АПР требуется проведение интенсивной терапии новорождённым.


Таблица 1
Шкала анестезиологического перинатального риска (АПР) при оперативном родоразрешении
(Куликов А.В., 2004).

Класс Срочность операции Акушерские факторы
a
Экстрагенитальные факторы
b
Состояние плода
c
I Плановая Акушерская патология определяет показания к операции, не угрожает непосредственно жизни женщины (рубец на матке, неправильное положение плода, отсутствие готовности родовых путей, слабость родовой деятельности) Экстрагенитальные заболевания в стадии компенсации, не влияют на показания к операции и непосредственно не угрожают жизни матери (соответствует I-II классу ASA) Нет нарушений жизнедеятельности плода
II Экстренная
III Плановые и экстренные Акушерская патология определяет показания к операции, при прогрессировании угрожает жизни женщины (ПОНРП, угрожающий разрыв матки, кровопотеря без развития шока, септическое состояние, предлежание плаценты, преэклампсия, преждевременные роды, внутрипеченочный холестаз Экстрагенитальные заболевания в стадии субкомпенсации, влияют на показания к операции (сахарный диабет). Хирургические вмешательства во время беременности (соответствует III классу ASA) Умеренные нарушения жизнедеятельности плода (Нарушение кровотока I ст., СЗРП I ст. Многоплодная беременность)
IV Экстренная с возможным расширением объема операции Акушерская патология с формированием полиорганной недостаточности (тяжелая преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром, геморрагический шок, эмболия амниотической жидкостью, разрыв матки, септический шок, ДВС-синдром) Экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, влияют на показания к операции. Представляют непосредственную угрозу жизни матери (анафилактический, гемотрансфузионный шок, острый венозный тромбоз, нарушение мозгового кровообращения, острый пиелонефрит, кетоацидоз, ОПН, ХПН, сердечная недостаточность, перитонит, отек легких и т.д.) соответствует IV классу ASA Грубые нарушения жизнедеятельности плода (острая гипоксия плода с нарушением кровотока II-III ст., СЗРП II=III ст, Выпадение петель пуповины)
V Экстренная с возможным расширением объема операции Акушерская (эмболия амниотической жидкостью, кровопотеря) или экстрагенитальная патология (ТЭЛА, инфаркт миокарда, кардиомиопатия) обусловили развитие остановки сердечной деятельности. Операция в условиях реанимационных мероприятий. Острая гипоксия или антенатальная гибель плода



Таблица 2
Изменения некоторых показателей в зависимости от класса АПР.


Показатель Класс анестезиологического перинатального риска
I-II
(n=1874)
III
(n=623)
IV
(n=28)
V
(n=2)
1 2 3 4
Срок беременности, нед 38,8 0,06 36,3 0,2
p1 < 0,001
31,7 1,7
p1,2 < 0,001
37,0 1,0
p3 < 0,05
Кровопотеря, мл 559,1 4,0 703,9 19,2
p1 < 0,001
1128,5 207,3
p1,2 < 0,001
3350,0 150,0
p1,2,3 < 0,001
Оценка по шкале Апгар на 1 мин 7,3 0,04 5,1 0,16
p1 < 0,001
2,8 0,62
p1,2 < 0,001
0
Оценка по шкале Апгар на 5 мин 8,3 0,04 6,3 0,15
p1 < 0,001
4,1 0,7
p1,2 < 0,001
0
Масса новорожденного 3613,1 19,2 2689,2 67,5
p1 < 0,001
1937,0 322
p1,2 < 0,001
3103,0 147,0
p1,2,3 < 0,05

Примечание: р1 - достоверность по отношению к I-II классу, р2 - достоверность по отношению к III классу, р3 - достоверность по отношению к IV классу


  К IV классу АПР отнесено 28 анестезий (1,1%). Необходимо выделить клиническую ситуацию, когда развивается острая гипоксия плода с грубым нарушением плодово-материнского кровотока при отсутствии акушерских или экстрагенитальных факторов, например выпадение пуповины - класс IVс (n=10). Несмотря на удовлетворительное состояние роженицы, развивающаяся острая гипоксия плода и срочность операции значительно повышают риск операции как для женщины, так и для плода. Поскольку присутствуют только факторы риска, связанные с состоянием плода, то после извлечения ребенка и в послеоперационном периоде лечение проводится по стандартной схеме.
  В тех случаях, когда тяжесть состояния пациентки и развитие полиорганной недостаточности обусловливают акушерские или экстрагенитальные факторы - класс риска IVa,b - 18 случаев (0,71%), методом выбора является общая анестезия с ИВЛ с проведением интраоперационной комплексной интенсивной терапии, которая продолжается и в послеоперационном периоде. Объем и качество интенсивной терапии определяется характером основной патологии и проводится в соответствии с разработанными протоколами.
  По сравнению с I-II и III классом АПР, при IV классе достоверно меньше был срок беременности, при котором проводится родоразрешение (р<0,001), более низкая оценка по шкале Апгар на 1 и 5 мин. (р<0,001) и масса новорожденного (р<0,001). Объем кровопотери был достоверно выше (р<0,001), чем при I-II и III классе АПР (табл. 2). Основная патология, определяющая IVa,b класс (n=18) АПР была следующей:
  1. Эклампсия.
  2. Геморрагический шок.
  3. HELLP-синдром.
  4. Экстрагенитальная патология (опухоль головного мозга, генерализованный туберкулез (головной мозг, легкие, печень, почки), двусторонняя септическая пневмония, рассеянный склероз, геморрагический инсульт, острый лейкоз, миастения, дерматомиозит), соответствующая IV классу по ASA.
  Развитие критического состояния у беременной женщины неизбежно приводит к грубым нарушениям плодово-материнского кровотока с развитием острой гипоксии плода или даже его антенатальной гибели. Риск рождения детей с реанимационной патологией весьма высок и практически всем новорождённым требуется проведение комплекса реанимационных мероприятий и перевод на второй этап выхаживания.
  Класс риска V встречается чрезвычайно редко - 2 случая (0,08%), и в нашем анализе это были две пациентки с эмболией амниотической жидкостью и геморрагическим шоком. Анестезиолог-реаниматолог должен знать особенности проведения сердечно-легочно-церебральной реанимации у беременных женщин и возможности проведения операции кесарева сечения в этих экстремальных условиях. Исход для матери и плода, как правило, неблагоприятный.
  Небольшая частота анестезий класса IV-V АПР свидетельствует о качестве оказания как акушерской, так и реанимационно-анестезиологической помощи в родильном доме, эффективной профилактике развития критических состояний. Увеличение количества анестезий данного класса риска требует анализа работы данного ЛПУ.
  Адекватность предложенной шкалы анестезиологического перинатального риска подтверждается и результатами корреляционно-регрессионного анализа. Нами установлена достоверная обратная корреляционная связь класса АПР и срока беременности (r= -0,769, р<0,0001), оценки по шкале Апгар на 1 мин.(r= -0,97, р<0,0001), 5 мин. (r= -0,93, р=0,00000016) и массой новорождённого (r= -0,78, р=0,00028) и достоверная прямая корреляционная связь с объемом кровопотери (r= 0,74, р<0,001). Это позволило построить математическую модель с удовлетворительной степенью аппроксимации связи класса АПР и оценки состояния новорожденного по шкале Апгар на 1 (R= 0,97, R2= 0,94, F-критерий =225,98, p<0,000001) и 5 мин. (R= 0,93, R2= 0,86, F-критерий =90,92, p<0,000001).
  Расчет проводится по следующим формулам:
  Оценка по шкале Апгар на 1 мин = 9,51 - 1,63*класс АПР
  Оценка по шкале Апгар на 5 мин = 10,67 - 1,67*класс АПР

  Таким образом, к преимуществам предложенной шкалы анестезиологического перинатального риска перед традиционными шкалами можно отнести:
  1. Помимо традиционных критериев оценки тяжести состояния пациентки, анестезиологом учитываются специфические для акушерства состояния, а также состояние внутриутробного плода. Это позволяет прогнозировать рождение детей группы высокого риска, а также проводить соответствующую профилактику развития критического состояния у женщины за счет оптимизации анестезиологического пособия и интенсивной терапии в периоперационный период (общие принципы выбора метода анестезии и периоперационной интенсивной терапии представлены в табл. 3, 4).
  2. Оценка АПР позволяет анестезиологу-реаниматологу проводить анестезию и периоперационную интенсивную терапию в соответствии с разработанными протоколами, что особенно важно для анестезиологов-реаниматологов, не работающих постоянно в акушерстве.
  3. Предоперационная оценка анестезиологического перинатального риска позволяет неонатологу планировать проведение реанимации и интенсивной терапии новорождённым, перевод на второй этап выхаживания в детской клинике.
  4. Использование шкалы АПР позволяет адекватно оценивать сложность анестезиологического пособия с учетом акушерских и перинатальных факторов, появляется возможность сопоставлять объем, качество и категорию сложности анестезии в различных учреждениях родовспоможения.


Заключение

  Таким образом, разработанная шкала анестезиологического перинатального риска позволяет адекватно оценивать тяжесть состояния беременной женщины и состояние плода перед операцией кесарева сечения, что определяет выбор метода анестезии с перинатальных позиций, а также объем и качество периоперационной интенсивной терапии для профилактики развития критического состояния. Будучи информативной как для анестезиолога-реаниматолога, так и для неонатолога, акушера-гинеколога и даже организатора здравоохранения, шкала АПР, несомненно, имеет большое практическое значение, и её применение позволит повысить качество оказания медицинской помощи в акушерстве.

  В г. Екатеринбурге нет случаев материнской смертности, связанной с анестезией, в течение 12 лет.


Таблица 3
Основные принципы периоперационной терапии и выбор анестезии в соответствии с классом АПР.


Класс риска Предоперационная подготовка Оптимальный метод анестезии Интраоперационная интенсивная терапия
I Стандартная предоперационная подготовка Спинальная или эпидуральная Не проводится, стандартное обеспечение данного вида анестезии и оперативного вмешательства
II
III При отсутствии кровотечения требуется предоперационная подготовка в условиях клиники патологии беременности или ОАР При отсутствии кровопотери и артериальной гипотонии - спинальная или эпидуральная анестезия. При кровопотере - общая анестезия с ИВЛ Интенсивная терапия, связанная с особенностями основной патологии
IVc Не проводится Эпидуральная или спинальная анестезия, общая анестезия с ИВЛ Не проводится, стандартное обеспечение данного видаанестезии и оперативного вмешательства
IV a,b При отсутствии кровотечения и геморрагического шокатребуется предоперационная подготовка в условиях ОАР или операционной Общая анестезия с ИВЛ Комплексная интенсивная терапия, которая может включать:
- инфузионная терапия (ГЭК, желатин, кристаллоиды)
- коррекция АД (вазопрессоры и инотропная поддержка, либо гипотензивная терапия)
- антибактериальная терапия
- ингибиторы протеаз
- заместительная терапия (СЗП, гемотрансфузия)
V Не проводится Общая анестезия с ИВЛ Проведение реанимационных мероприятий:
- для уменьшениястепени аортокавальной компрессии женщина поворачивается на левый бок или руками матка смещается влево и в положении на боку проводится непрямой массаж сердца.
- родоразрешение проводится в первые 5 минут после остановки сердечной деятельности


Таблица 4
Основные принципы терапии в раннем послеоперационном периоде в соответствии с классом АПР.


Класс риска Лабораторное исследование Послеоперационная интенсивная терапия
I Стандартная схема:
Общий анализ крови, общий белок, билирубин, сахар, мочевина, креатинин, калий, натрий, хлор
Стандартная схема:
- Обезболивание (НПВС, наркотические анальгетики)
- Антигистаминные препараты
- Утеротоники
- Антибактериальная терапия
- Ранняя нутритивная поддержка (1-е часы после операции)
- Стимуляция моторики ЖКТ
II
III Стандартная схема + фибриноген, тромбоциты, ПТИ, АПТВ Стандартная схема + терапия, связанная с особенностями основной патологии (преэклампсия, кровопотеря и т.д.)
IV c Стандартная схема Стандартная схема
IV a,b Стандартная схема + фибриноген, тромбоциты, ПТИ, АПТВ, параметры КОС + показатели, связанные с основной патологией Комплексная интенсивная терапия, которая помимо особенностей, связанных с характером основной патологии может включать:
- респираторная терапия (ИВЛ)
- инфузионная терапия (ГЭК, желатин, кристаллоиды)
- коррекция АД (вазопрессоры, инотропная поддержка, либо гипотензивная терапия)
- антибактериальная терапия
- ранняя нутритивная поддержка
- антикоагулянты (НМГ), ингибиторы протеаз
- заместительная терапия (СЗП, гемотрансфузия)
- экстракорпоральные методы (ПФ, ГД, УФК, ГДФ и т.д.)
- иммунокоррекция (пентаглобин)
V Лечение постреанимационной болезни



ЛИТЕРАТУРА
1. Морган Дж.Э., Мэгид С.М. Клиническая анестезиология: книга 1-я/Пер.с англ.-М.-СПб.:Издательство БИНОМ-Невский Диалект, 1998.-431 с.

2. Руководство по анестезиологии /Под ред. А.А. Бунатяна.- 2-е изд., стреотипное.-М.:Медицина, 1997-656 с., илл.

3. Руководство по анестезиологии. В 2 томах. Пер.с англ./Под ред. А.Р. Эйтхенкеда, Г. Смита-М.:Медицина, 1999.

4. American Society of Anesthesiologists. New classification or physical status. Aneste-siology - 1963- № 24 - Р. 111.

5. Littleford J. Effects on the fetus and newborn of maternal analgesia and anesthesia: a review // Can. J. Anaesth. - 2004.- № 6- Р. 586-609.

6. Rozenberg P. Evaluation of cesarean rate: a necessary progress in modern obstetrics// J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris).- 2004.- № 4- Р. 279-89.

7. Shnider S.M., Levinson G. Anestesia for obstetrics. Williams&Wilkins,1993 -744 р.


В настоящее время, когда интенсивная терапия и анестезиология переживают расцвет и показывают определенные успехи, вопросы объективной оценки состояния больных являются чрезвычайно актуальными. В полной мере это касается и акушерской анестезиологии. К сожалению, в нашей стране нет единой классификации ни тяжести состояния больных, ни операционно-анестезиологического риска. В мире существует достаточное количество классификаций, однако ни одна из них не учитывает такой важный для акушерства фактор, как состояние внутриутробного плода, а также ряд потенциально опасных для женщины и плода акушерских осложнений. Создание новой шкалы анестезиологического перинатального риска, описанной в статье, позволяет анестезиологу перед операцией кесарева сечения оценивать не только состояние беременной женщины, но и состояние плода. Такая оценка способствует правильному выбору метода анестезии при кесаревом сечении и метода интенсивной терапии. Информативность предложенного подхода доказана на большом клиническом материале. Шкала анестезиологического перинатального риска легко воспроизводима и может быть использована в практике акушерской анестезиологии. доктор мед. наук, профессор
А.Л. Левит
г. Екатеринбург




Похожие статьи :